마산 손해사정인의 고객에게 유리한 상담

대장내시경 후 분쟁이 빈번한 직장 유암종(신경내분비종양)에 대해, 보험사의 경계성 종양 주장을 법원이 기각하고 암 진단비 전액을 지급하라는 의미 있는 판결이 내려졌습니다. 원고는 직장 유암종 진단으로 암 보험금을 청구했으나, 보험사는 종양 크기가 0.4cm에 불과하고 혈관 침윤이나 전이가 없어 경계성 종양(D37.5)으로 보아 일반암의 10%만 지급해야 한다고 주장했습니다. 법원은 약관 해석을 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 판단하여 미지급 암 진단비 4,500만 원과 지연이자 지급을 명령했습니다.

판결의 핵심은 먼저 KCD(Korean Standard Classification of Diseases) 해석에 있습니다. 제6차 및 제7차 개정 KCD에 따르면 상세불명의 직장 유암종은 발생 부위에 상관없이 원칙적으로 악성 신생물(M8240/3, C20)로 분류됩니다. 법원은 보험약관이 기준으로 삼는 분류 지침에 따라 이를 암으로 보는 것이 객관적이고 합리적인 해석이라고 보았습니다. 이로써 의학적 판단의 차이가 존재하더라도, 약관 해석의 원칙을 적용하면 암으로 보는 해석이 타당하다는 방향이 제시되었습니다.

의학적 견해의 대립이 존재하는 상황에서도 작성자 불이익의 원칙이 적용되었습니다. 법원 감정의가 “크기가 작으니 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다”는 의견을 냈음에도 불구하고, 암과 경계성 분류에 대한 의학계의 일치가 없더라도 약관 해석의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 암으로 해석해야 한다고 명확히 밝혔습니다. 또한 보장 범위 축소를 불가하게 보는 점도 강조되었습니다. 계약 체결 시 암으로 보장되었던 범위가 개정으로 경계성으로 바뀌었다 해도 특별한 사정이 없는 한 종전의 보장 범위를 좁히는 해석은 계약자에게 불리하므로 허용될 수 없다는 점이 분명하게 드러났습니다.