피신청인 병원 산부인과 외래에 내원한 70대 신청인은 하복부 만져지는 종괴를 주소로 내원하였고, 종양표지자 CA125는 16.41 U/mL로 정상 범위 이내였으며 복부 CT에서 골반강 내 13.5×9.5 cm 크기의 종양이 확인되어 진단적 개복술을 계획하였다. 2020년 8월 배뇨 곤란 및 복부 팽만감으로 수술 일정을 앞당겨 입원하였고, 입원 3일 차 진단적 개복술 중 골반종양의 유착으로 요관과 직장이 손상되어 요관절제술, 직장 유착박리술 및 골반종양 적출술 등 다수 수술을 시행하였다. 종양은 타 장기 침습을 동반한 악성장질의 형태로 확진되었고 이후 수술부위 소독과 항생제 치료를 받으며 경과를 지켜보았다. 이듬해 9월 수술 12일 차 혈압 저하, 빈맥, 발열로 복부골반 CT 후 중환자실로 전실하였고, 복막염 소견으로 경피적 배액관 삽입 후 하트만씨 수술을 시행하였다. 이후 진정약물 투여와 인공기도삽관 상태를 유지하였고, 흉막삼출을 동반한 상태에서 14일 차 흉막 삼출 배액을 위한 경피적 배액관 설치를 받았다. 이후 대학교병원으로 이송되어 신루 설치술 후 피신청인 병원으로 재이송되었고, 다시 인공기도삽관 제거 후 비강 캐뉼라로 고농도 산소를 공급받았다. 5일 뒤 호흡곤란 및 가래 증가로 불안정한 상태가 되었고, 중심정맥관 제거와 산소포화도 저하가 동반되며 인공기도삽관 및 인공호흡기를 재적용받았다. 다음날 기관지내시경 검사와 진정약물 투여를 시작하였고, 뇌 MRI에서 허혈성 저산소 뇌손상으로 추정되었다. 이후 호흡기를 유지하며 치료를 받았고 같은 해 10월 인공기도삽관을 제거하였으며 11월 일반병실로 전실하였다. 이후 장루를 유지하며 연하곤란 치료 및 재활치료를 받았고, 2020년 9월 신루설치술, 10월 이후 점차 호전되었으나 최종적으로 저산소성 뇌손상을 동반한 합병증으로 장기 치료가 지속되었다.
피신청인은 골반 내 종양제거 수술 중 다수 장기의 손상으로 인한 합병증으로 장폐색과 문합부 누출, 요관 누출이 발생했다고 보였다. 이후 2차 수술인 하트만씨 수술과 경피적 배액술 등을 통해 적극적 치료를 시행하였으나, 원인미상의 호흡정지로 저산소성 뇌손상이 발생하였다고 주장하였다. 사안의 쟁점은 1차 수술 술기의 적절성, 2차 수술의 적절성, 수술 후 처치 및 경과관찰의 적절성, 설명의 적절성으로 설정되었다. 제출된 진료기록을 바탕으로 피신청인 병원의 의학적 부적절한 행위 여부와 인과관계에 대한 확인은 한계를 보였으나, 요관·직장·구불결장 손상의 원인은 수술 중 손상으로 보이고, 유착과 오염 상태에서의 수술적 판단이 교차한 점이 지적되었다. 또한 9월 호흡곤란의 원인과 피신청인 병원의 행위 간 인과관계 역시 확정하기 어려웠으며, 뇌손상은 호흡부전으로 인한 저산소증으로 판단되었다.
처리결과로 합의가 성립되었고, 피신청인은 신청인에게 총 1억 3천만 원을 지급하기로 하였으며, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 않기로 합의하였다.
