망아는 임신 37주 3일에 제왕절개로 출생한 신생아로 초기 APGAR는 9/10이며 출생 직후 병원 신생아실에서 지냈다. 5일째 황달 소견으로 광선치료를 시작했고 체중은 출생 대비 감소하기 시작하였다. 이후 구토와 복부 초음파 검사를 시도하며 대변검사에서 잠혈양성 소견도 관찰되었지만 체중은 감소세를 지속하였다. 21시경 청색증과 저산소 상태가 나타나 산소를 공급하였고, 이송 중 피부창백과 심박수 증가, 산소포화도 저하가 악화되었다. 23시 18분경 이송 결정 후 전원 중 로타바이러스 음성 소견이 확인되었고, 다음 날 대학교병원 도착 시 심폐소생술이 시행되었다. 현장 상태로는 움직임이 없고 동공반응이 확인되지 않아 초기 생존은 어려웠으나 01:45경 정상리듬으로 회복되었다. 이후 저혈압과 탈수, 대사성 산증이 악화되어 수액·항생제 치료를 받았으나 02:05경 급속히 악화되어 03:16 사망하였다. 망아의 사망 원인은 선천성 대사이상으로 추정되며, 유전적 특성으로 매우 희귀한 질환으로 보인다.
피신청인 측은 황달과 구토, 혈변, 설사 등의 지속적 악화에도 불구하고 신생아의 상태가 호전될 여지가 있다고 판단해 적절한 조치를 미흡하게 취했다고 주장하며, 신청인 병원은 망아의 상태를 오진해 상급병원으로의 조속한 전원이 이루어지지 않았다고 주장한다. 본 사안의 쟁점은 출생 후 진단의 적절성, 처치의 적절성(전원 시점 포함), 설명의 적절성이다. 의료소견에 따르면 망아의 출생 직후 체중은 2.5kg으로 양호했고 황달 치료로 피부손실을 피하기 위해 정맥투여가 필요했을 가능성이 있으며, 분만 후 8일경부터 지속적인 체중 감소가 관찰되었다. 17-aOHP 수치가 7.8ng/ml로 상승 소견을 보였고 선천성 대사이상을 의심할 수 있었으며 재검 및 상급병원 전원이 권고되었다. 다만 분만 9일 차 체중 감소가 급격해지자 전원 의무를 제대로 이행하지 못했다는 지적이 있다.
수사와 감정에 따라, 망아의 상태 악화와 사망 사이의 인과관계는 추정 가능하다고 판단된다. 다만 선천성 대사이상이라는 기저 질환의 존재와 그 치료의 어려움 등을 고려하면, 전원 시점의 결정이 최선의 치료를 좌우했는지에 대해 법원은 신중한 판단을 한다. 이로써 신청인 병원 의료진의 과실과 망아의 사망 사이의 인과관계가 인정될 소지가 있으며, 손해배상은 공동 책임으로 판단된다.
합의권고 금액은 총 손해배상금 1억 5천만 원으로 정해졌고, 당사자 간 합의가 이루어져 조정결정이 성립하였다. 신청인 병원은 피신청인에게 금액을 지급하고, 피신청인은 향후 이의제기를 없이 이 사건 진료행위에 관한 문제를 제기하지 않기로 합의하였다.
