노원 손해사정의 전문적인 지식에 대한 상담

직장 유암종은 악성 진단 여부가 보험금 지급의 핵심 쟁점으로 자주 제기되는 사례이다. 이 사건에서 원고는 직장에서 발견된 약 0.2cm 크기의 점막하종양에 대해 수술 후 직장 악성 신생물(C20)로 진단받고, 약관상 ‘중대한 암’에 해당하는 보험금을 청구했다. 피고인 보험사는 종양 크기가 1cm 이하이고 혈관 림프관 침범이 없으므로 경계성 종양(D37.5)에 해당해 일반 암의 일부로서의 보상금만 지급해야 한다고 주장하며 사실상 지급을 거절했다. 그 결과 원고에게는 6,000,000원의 지급이 이뤄졌다.

법원은 보험사의 주장을 배척하고 원고의 종양을 약관상 ‘중대한 암’으로 보아야 한다고 판단했다. 주요 근거는 다음과 같다. 임상의가 병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 C20(악성) 진단을 내렸다면, 이는 약관의 진단 확정 절차를 충실히 이행한 것으로 보아야 한다. 또한 한국표준질병사인분류(KCD)의 제6차 개정 및 국제종양분류법상 유암종은 기본적으로 악성으로 분류되며, 크기가 작아 논의가 있어도 C20으로 진단하는 실무가 존재하므로 잘못된 진단으로 단정할 수 없다고 밝혔다. 침윤의 특성 면에서도 점막하층 및 점막고유층에 분포하고 점막근층을 침윤하는 증식 형태를 보이는 경우 암의 본질적 성격에 해당한다고 판단했다. 또한 약관해석에 있어 불이익한 해석 대신 약관의 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석하는 원칙(약관법 제5조)을 적용했다.

판결의 결과로 법원은 피고에게 미지급된 보험금 3,400만 원과 더불어, 보험금 청구일로부터 10영업일이 경과한 시점부터의 지연손해금(연 15%)의 지급을 명령했다.