영등포 손해사정의 의미 있는 상담

사건은 병력이 복잡한 피보험자가 사고로 고도장해를 입었을 때, 보험사의 고지의무 위반 주장과 기왕증 공제 논리가 법원에서 어떻게 판단되는지를 보여주는 전주지방법원 군산지원 2014년 10월 28일 선고 2013가단50164 판결이다. 피보험자 B님은 2011년 목 부위를 충격하는 사고로 척수손상을 입고 장해지급률 80%를 초과하는 고도후유장해 상태에 이르렀다. 원고는 삼성화재 통합보험에 따라 약 1억 4천만 원의 고도후유장해 보험금을 청구했다.

보험사는 피보험자가 계약 체결 전 1년 동안 목과 허리 통증으로 10일 입원하고 223회나 통원 치료를 받았음에도 이를 알리지 않았다며 고지의무 위반과 계약 해지를 주장했다. 고지의무 위반으로 계약 해지를 통해 보험금 지급을 거부하겠다는 입장이었다. 반면 법원은 고의나 중과실로 보기 어렵다고 판단하며 보험사의 해지 주장을 받아들이지 않았다. 판단의 구체적 근거로는 먼저 피보험자의 기왕증을 보험사가 이미 인지하고 있었거나, 조금만 주의하면 알 수 있었던 점이 제시되었다. 피보험자는 2002년에도 척추 관련 보상을 받은 사실이 있고, 2009년 신규 가입 시에도 “2002년 척수손상으로 보상받았으나 현재는 건강하다”라는 고지를 했다. 이는 보험사가 충분히 해당 사실을 파악할 여지가 있었다고 보았다.

또한 고지의무를 일부 이행하려는 노력이 있었다는 점도 인정되었다. 청약서에 “요추염좌로 10일간 입원했다”는 사실이 기재되었고, 비전문가의 관점에서 보존적 치료를 받은 것을 완치로 오인했을 가능성을 배제할 수 없다는 판단이다. 따라서 피보험자의 고의적 은폐나 중대한 과실로 단정하기 어렵다고 보았다. 다만 합리적인 보험금 산정을 위한 기왕증 공제는 인정되었다. 피보험자가 사고 전 이미 10%의 장해(추간판탈출증)를 가지고 있었던 점을 고려하여, 전체 가입금액에서 10%를 공제한 1억 2,600만 원과 입원일당을 포함한 총 1억 2,960만 원을 지급하라고 결정했다. 이로써 보험사의 지급 거절 주장을 기각하면서도 기왕증 공제를 반영한 합리적 판정이 내려졌다.