도봉 손해사정사의 합리적인 상담

보험금 판례왕이 전하는 서울중앙지방법원 2024가단5106245 사건은, 보험사가 흔히 내세우는 파생 장해와 기왕증 논리를 법원이 어떻게 반박하는지 보여주는 의미 있는 사례입니다. 심장이식 수술을 받은 원고는 수술 후 양측 발목이 처지는 족하수와 함께 비골신경병증이 나타났고, 2023년에 고도후유장해로 진단 확정을 받아 약 4,867만 원(이자 포함)의 보험금을 받기로 확정되었습니다. 원고는 질병 80% 이상 고도후유장해를 보장하는 보험에 가입했고, 이로써 심장의 합병증과 하지의 신경 손상 사이의 관계가 쟁점이 되었습니다.

보험사는 세 가지 주된 방어 논리를 제시하며 지급을 거절하거나 삭감하려 했습니다. 첫째, 심장 장해에서 파생된 합병증일 뿐이라는 파생 장해 주장으로, 이미 심장이식으로 100% 장해를 받았으므로 비골신경병증은 추가 지급 의무가 없다고 주장했습니다. 법원은 이를 기각하고, 비골신경병증은 단순히 심장 질환의 결과가 아니라 치료 과정에서의 침상 생활, 압박, 저체중 등 다양한 요인으로 발생한 별개의 문제로 판단했습니다. 둘째, 보험 가입 전에 이미 장해가 발생했다는 사고 시점 주장을 제시했습니다. 법원은 이를 기각했습니다. 후유장해 보험금은 장해 상태가 되었을 때가 아니라 진단 확정 시점을 기준으로 하므로, 2023년 진단 확정이 보험사 책임으로 인정된 것입니다. 셋째, 진단서 서류가 미비해 지연 이자를 줄 수 없다는 지체 책임을 문제 삼았습니다. 법원은 첫 진단서에 근력 0등급 등 상세 상태가 이미 기재되어 있어 보험사가 충분히 심사할 수 있었다고 보아 지연 손해금의 지급을 인정했습니다. 원고의 청구는 3영업일 이후부터 복리 이자를 포함한 지연손해금을 받게 됩니다.

이와 같이 심장은 독립된 부위로서의 손상과 하지의 신경 손상이 서로 다른 원인과 경과를 보일 수 있음을 법원은 명확히 보았습니다. 결국 파생 관계를 일반화해 보험금 지급 의무를 축소하는 주장을 받아들이지 않았고, 진단 확정 시점을 기준으로 책임 범위를 판단했습니다. 이러한 판단은 보상 실무에서 장해의 독립성과 진단 확정 시점의 중요성을 재확인시키는 사례로 평가됩니다.