원고 A씨는 루푸스 치료를 위해 장기간 스테로이드를 복용했고, 그 부작용으로 양측 고관절의 무혈성 괴사가 진행되어 인공관절 치환술을 받았습니다. 이에 따라 후유장해 보험금과 소득보상자금을 청구했으나 보험사는 질병 치료 중 발생한 상해로 보상 제외, 사고일로부터 2년 경과로 부지급, 그리고 약관상의 의료처치 면책조항을 근거로 거절했습니다.
법원은 보험사의 주장을 차례로 반박하며 원고의 보상을 인정했습니다. 먼저 예측치 못한 부작용도 상해에 해당한다는 판단을 내려, 치료 목적의 질병에 의해 발생한 위험도 일반인이 예견하기 어렵고 급격한 외래 사고에 해당한다고 보았습니다. 둘째, 사고일 기준을 사고가 발생한 시점이 아닌 후유장해가 악화되어 인공관절 수술이 필요한 시점으로 보아야 한다고 판단했습니다. 이로써 수술 시점까지 2년이 경과하지 않아 보험금 지급 대상이 된다는 결론에 도달했습니다. 셋째, 의료처치 면책조항의 해석에 있어서도 계약자에게 충분한 설명이 제공되었는지 여부가 중요하다고 보았습니다. 단순히 계약서에 서명했다는 사실만으로 면책이 타당하다고 인정될 수 없으며, 구체적이고 명확한 설명이 없었다면 면책 조항을 근거로 보상을 거부할 수 없다고 판단했습니다.
이 판결은 보험사가 흔히 제시하는 의료처치 면책과 사고 후 경과 기간 논리의 한계를 명확히 짚고, 치료 중 발생한 부작용이 상해로 인정될 수 있음을 확인했습니다. 또한 사고일의 해석에 있어 악화된 상태가 실제로 보상의 시점을 결정한다는 점을 분명히 했고, 계약자의 설명 의무와 안내의 충족 여부가 보험금 지급 여부를 좌우한다는 점을 강조했습니다.
원문 링크 : 태안 손해사정의 열정적인 상담
