강화도를 기점으로 피보험자의 정당한 권리를 지켜드리는 부광 손해사정사의 분석 글이다. 이번 판례는 서울중앙지방법원 2022. 11. 11. 선고 2020가단5309916으로, 상세불명의 발달지연과 뇌전증을 앓는 만 9세 아동이 ‘말하는 기능의 장해’를 이유로 장해지급률 80%를 인정받아 약 1억 8,500만 원의 보험금을 전액 부책한 사례다.
사건의 배경은 무발어 상태의 아이가 보험사의 거절로 시작된다. 원고 측은 어음적 발화가 어려운 발달지연과 뇌전증으로 인한 말하는 기능의 심한 장해를 근거로 질병후유장해 보험금을 청구했다. 반면 보험사는 장해의 원인과 정도가 명확히 밝혀지지 않았다는 이유로 지급을 거절했고, 법정 다툼으로 번졌다.
핵심 쟁점은 첫째, ‘말하는 기능의 장해’의 판정이다. 약관상 말하는 기능에 심한 장해는 구순음, 치설음, 구개음, 후두음 중 3종 이상 발음을 할 수 없어야 한다는 기준이다. 신체감정 결과 원고는 턱만 위아래로 움직일 뿐 입모양이나 혀 위치를 조절하는 조음 능력이 전혀 없었고, 4종 어음이 발음 불가로 확인되어 지급률 80%에 해당한다고 판단했다.
둘째, 지적장애와 언어장해의 관계 문제이다. 보험사는 지능저하에서 기인한 언어 문제를 의심했을 수 있으나 법원은 지능지수 45로 심한 지적장애 상태임에도, 약관상 말하는 기능의 장해 요건을 명확히 충족하면 보험금을 지급해야 한다고 보았다. 특히 신경계·정신행동 장해로 접근할 경우 객관적 근거가 부족할 수 있기에 실제 상태가 명확한 언어장해를 근거로 삼았다.
셋째, 보험금 산정이다. 법원은 고도후유장해 보험금 1억 원과 함께 매달 지급되는 수발보상금을 현가로 환산한 8,520만 원을 더해 총 1억 8,520만 원을 지급하라고 명령했다.
이 사례는 말하는 기능의 장해를 명확히 입증하면, 지능저하가 지배적 요인으로 작용하더라도 보험금 지급이 가능함을 시사한다. 또한 수발보상금의 현가 계산을 통해 총 지급액이 어떻게 산정되는지 구체적으로 확인할 수 있다.
원문 링크 : 강화 손해사정사의 합리적인 상담
