광명 손해사정의 열정이 넘치는 상담

직장 유암종은 대장 내시경 검사 중 우연히 발견될 수 있으며, 크기가 1cm 미만인 아주 작은 종양이라도 보험금 지급 논쟁의 중심에 자주 오릅니다. 특히 중대한 암(CI) 특약에 가입한 경우에는 “침윤과 파괴적 증식이 없다”는 보험사 주장을 마주하며 고액의 진단비를 포기하는 사례가 많습니다. 오늘 소개되는 서울중앙지방법원 판결은 0.2cm에 불과한 아주 작은 유암종도 중대한 암으로 인정되어 보험금 전액을 수령한 핵심 사례로 주목됩니다.

사건의 개요는 이렇습니다. 원고는 대장 내시경 중 직장에서 0.2cm 크기의 유암종을 발견해 내시경 절제술을 받았고, 임상의는 이를 직장의 악성 신생물(C20)로 진단했습니다. 그러나 보험사는 병리학적 판단이 1cm 미만 유암종은 전이 가능성이 낮아 ‘경계성 종양’에 해당한다며 지급을 거부하거나 일반암 보험금의 일부만 지급했습니다. 특히 CI 보험에서의 ‘중대한 암’ 요건은 침윤과 파괴적 증식이 필요하다는 주장으로 받아들여졌습니다.

법원의 판단은 달랐습니다. 1심에서 일반암으로는 인정했으나 ‘중대한 암’으로는 인정하지 않았지만 항소심에서 가입자의 손을 들어주며 중대한 암 보험금까지 전액 지급하라고 판시했습니다. 침윤파괴적 증식의 해석이 바뀐 점이 핵심인데, 약관상의 표현이 별개의 요건이라기보다 악성 종양이 가지는 일반적 특성으로 해석되어야 한다는 취지로 결정되었습니다. 다만 보험사가 중대한 암의 요건을 구체적으로 제시하지 않았다면 해석은 고객에게 유리하게 작용해야 한다는 원칙도 확인되었습니다. 법원은 0.2cm 종양이라도 점막하층까지 침범했다면 이미 침윤이 발생한 것으로 보아야 한다고 판단했고, KCD 기준에 의거해도 직장 유암종은 원칙적으로 악성 신생물로 분류된다고 보았습니다.

이로써 의료계 내 이견이 존재하더라도 가입자에게 유리한 분류 체계를 우선 적용하는 것이 타당하다는 취지 역시 강조되었습니다. 직장 유암종은 그 크기와 위치에 관계없이 악성 신생물(C20)에 해당할 가능성이 크며, 보험약관의 해석에 있어 구체 수치를 넘어서는 일반적 암 특성의 설명이 충분히 고려되어야 한다는 메시지가 남습니다.