경기 광주 손해사정의 명확한 상담

췌장에서 발견된 고형 가유두상종양은 종양의 형태학적 분류와 실제 의학적 악성 여부 사이에 해석 차이가 잦은 사례로 주목된다. 병원에서 진단서에 기재된 코드는 D37.7(경계성 종양)으로 제시되었고, 보험사는 이 코드를 근거로 일반암 보험금을 10~20%만 지급하거나 암이 아니라고 주장해 왔다. 반면 가입자 측은 세계보건기구(WHO)와 최신 의학 지침에서 이를 악성 종양으로 분류하는 경향이 있으며, 약관 해석의 원칙에 따라 암 보험금을 전액 지급해야 한다고 주장했다.

법원의 판단은 다수의 국내외 기준을 적극 반영한다. 1심과 2심에서 보험사가 원고에게 약 2,000만 원의 미지급 보험금을 추가로 지급하라는 판결이 내려졌고, 이는 WHO의 최신 분류 체계와 AJCC 8판 지침에 따른 해석이 반영된 결과이다. 구체적으로는 췌장의 고형 가유두상종양이 저등급 악성 종양(M8452/3)으로 이미 분류되는 등, 의학적 실체는 암에 해당한다는 점이 확인되었다. 국내 KCD 6차 기준의 명시적 문구가 부족하더라도, 의학적 실체를 우선하는 해석이 필요하다는 점이 강조되었다.

작성자 불이익의 원칙이 적용되며, 약관법 제5조에 따른 암 정의의 다의적 해석이 불가피한 상황에서 고객에게 가장 유리한 방향으로 해석하는 것이 요구된다. 형태학적 분류 기호의 우선순위에 관해서도 KCD 제4편의 규정이 참고되며, 다른 보고자료가 행동양식의 변경을 적합하게 하면 분류부호를 변경해야 한다는 원칙이 제시된다. 법원은 최신 의학 지침이 바로 그 ‘다른 보고자료’에 해당한다고 보아 D37.7을 C25(악성)로 보아야 한다고 판단했다. 결국 진단서상의 코드와 실제 질환의 악성 여부 사이의 간극을 메우는 법적 해석이 강화되었고, 해당 췌장 종양은 암으로 인정되어 일반암 보험금을 전액 수령할 가능성이 커지게 되었다.