파주 손해사정의 합리적인 상담

직장 유암종은 대장 내시경 검사에서 자주 발견되며, 크기가 0.4cm에 불과하더라도 악성 여부에 따라 일반암 보험금을 수급할 수 있는지가 핵심 이슈로 제기된다. 원고는 0.4cm의 유암종 절제 후 임상의가 이를 직장의 악성 신생물(C20)로 진단했으나, 보험사들은 병리학적 가이드라인상 1cm 미만의 유암종은 경계성 종양(D37.5)으로 분류되어 일반암 보험금 지급 대상이 아니라고 주장하며 소액의 보험금만 지급했다. 이와 달리 보험금 지급을 거부한 근거로는 의학적 상식에 따라 경계성으로 봐야 한다는 점과 혈관 침범 부재를 들었다.

법원은 이러한 보험사 주장을 뒤집으며 고객에게 유리하게 해석하는 원칙을 적용했다. 한국표준질병·사인분류(KCD)의 해석에 따르면 직장 유암종은 원칙적으로 악성 분류인 '/3(악성)'에 해당한다는 판단을 확립했고, 최신 개정판에서도 이를 존중해야 한다고 보았다. 또한 약관 해석의 대원칙에 따라 고객에게 유리하게 보아야 한다는 점을 강조했고, 약관에 명시적 제외 규정이 없는 한 악성으로 진단된 경우 암 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 설명했다. 임상의의 진단권도 존중되어야 한다는 점이 재차 강조되었으며, 진료 현장에서의 판단이 법적 판단에 우선한다는 점이 인정되었다.

결론적으로, 법원은 0.4cm의 작은 유암종이라도 일반암 보험금 전액 지급 대상이라고 판단했고, 미지급된 일반암 진단비 및 수술비를 합산 약 1억 5,400만 원가량을 지급하라고 결정했다. 이 판결은 표준 분류 체계상 암으로 분류되면 이를 존중해야 한다는 원칙과, 약관의 해석 절차에서 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 법적 원칙을 확인시켜 주는 중요한 선례로 작용한다. 또한 의학적 논란이 있어도 임상의의 전문적 판단이 존중될 필요가 있음을 재확인했다.