본 글은 서울중앙지방법원 2018나49774 판결을 중심으로 직장 유암종의 보험금 지급 논쟁을 분석한다. 원고는 직장 내시경으로 유암종이 발견되어 제거한 후 임상의 진단에서 악성 신생물(C20)로 보고되었다. 그러나 보험사는 종양 크기가 작고 혈관 침윤이나 주위 전이가 없으며 병리학적 진단이 경계성 종양(D37.5)로 분류된다며 암에 해당하지 않는다는 이유로 암 진단비를 전액이 아닌 일부만 지급했다. 이로써 암 여부를 둘러싼 해석 차이가 분쟁의 핵심이 되었다.
항소심 재판부는 보험사의 주장을 반박하며 미지급된 암 진단비 전액과 지연손해금을 모두 지급하라고 판단했다. 법원은 분류 체계의 변화와 해석의 여지를 인정하며, 제7차 개정 KCD에서 신경내분비 종양의 1등급이 악성으로 분류될 가능성이 명확해졌다고 보았다. 이는 의학적 기준에서도 암으로 볼 수 있는 근거가 충분하다는 판단으로 연결된다.
또한 약관 해석의 원칙도 중요한 근거로 작동했다. 보험약관은 보험사가 일방적으로 만든 것이므로 내용이 애매하거나 다의적으로 해석될 때는 고객에게 가장 유리한 해석이 적용되어야 한다는 원칙이 제시되었다. 직장 유암종이 암인지 경계성인지에 대한 논란이 있을 때 보험사는 당연히 암으로 인정하여 보험금을 지급해야 한다는 논리가 제시된 셈이다.
진단 확정의 주체 문제에서도 법원의 입장은 명확하다. 보험사는 병리 전문의의 직접 진단 여부를 문제 삼았으나, 임상의가 병리 보고서를 토대로 최종 진단을 내린 경우에는 약관상 암의 확정 진단으로 인정될 수 있다는 판단이 내려졌다. 이로써 암 여부 판단에 있어 임상의 진단이 충분히 인정될 수 있는 기준이 마련되었다.
결론적으로, 본 판결은 보험사 지급 거절 논리를 사실상 반박하는 중요한 선례로 평가된다. 암으로의 분류를 둘러싼 의학적·해석적 여지가 존재할 때, 약관의 해석 원칙과 진단 확정의 주체를 어떻게 바라보느냐에 따라 보험금 전액 지급이 가능하다고 본다. 이는 동일한 쟁점으로 고통받는 다수의 환자들에게 실무적 기준을 제시하는 핵심 사례로 남게 된다.
원문 링크 : 군포 손해사정의 논리적인 상담
