오산 손해사정의 요목조목 설명하는 상담

대장 내시경 검사 중 발견된 용종의 악성 여부를 둘러싼 보험 실무 분쟁에 관한 핵심 사례로, 서울중앙지방법원은 2019. 1. 17. 선고 2018가단5095832를 통해 일반암 인정의 타당성을 확인했다. 원고 측은 용종 절제 후 병리 보고에서 점막 고유층에 한정된 선암종으로 기록되었으나, 주치의는 이를 바탕으로 대장을 악성 신생물로 최종 진단했고, 보험사는 점막하층 침윤이 없으므로 제자리암으로 보아 일반암 보험금의 일부만 지급했다는 주장을 제시했다. 이와 달리 법원은 약관 해석의 원칙과 점막내암의 악성 여부를 중심으로 판단했다.

재판부는 약관은 보험사가 일방적으로 작성한 것이므로 해석이 다의적이거나 명확하지 않을 때 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 밝혔다. 따라서 대장 점막내암이 C코드인 일반암인지 D코드인 제자리암인지에 관해 의학계의 견해 차이가 존재한다 해도, 약관의 불명확성을 이유로 일반암으로 인정하는 쪽이 타당하다고 보았다. 또한 점막 고유층까지의 침윤은 비침윤성 종양과의 구분이 필요하지만, 방치를 방지하고 전이 가능성을 고려하면 악성 신생물로 분류하는 것이 합리적이라고 판단했다.

주요 판단요건으로는 첫째, 주치의 진단의 적정성이 인정되었다는 점이 있다. 임상의가 병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 최종 암 진단을 내린 경우 이를 약관상 ‘암의 진단확정’으로 볼 수 있으며, 보험사의 의료자문 결과보다 실제 환자를 진료한 의사의 진단권을 존중해야 한다는 점이 강조되었다. 둘째, 병리 보고가 점막 내 한정된 침윤이라 해도 악성 신생물의 행동양식은 여전히 전이 가능성을 수반하므로 일반암에 해당한다는 판단이 도출되었다. 이와 같은 해석은 미지급된 일반암 진단비와 수술비를 전액 지급하라는 법원의 결정으로 구체화되었다.