최근 건강검진 대중화로 직장 유암종(신경내분비종양)을 진단받는 사례가 늘고 있습니다. 그러나 병리학적 판단과 임상의의 진단 사이의 차이로 보험금 지급 여부가 쟁점이 되기도 합니다. 서울중앙지방법원은 2017가단5005603 사건에서 임상의의 진단과 최신 코딩 지침의 합치가 보험금 지급을 좌우하는 핵심 요소임을 확인했습니다.
원고는 직장 유암종으로 점막하박리술을 받았고, 병리학적 진단은 경계성 종양(D37.5)으로 제시되었습니다. 보험사는 자체 의료자문을 근거로 암 진단비 지급을 거절했고, 원고는 암 진단비와 수술비 전액을 청구했습니다. 법원은 병리학적 관점의 이견이 있을 수 있어도, 환자의 예후를 중시하는 임상의학적 관점과 실제 진료 현장의 전이 가능성 등을 고려하면 암(C20)로 보아야 한다고 판단했습니다.
법원이 제시한 주된 근거는 세 가지입니다. 첫째, 임상의사의 진단권을 존중하고, 환자를 직접 대면해 향후 재발 및 전이를 염두에 두는 진단이 암 여부를 판단하는 데 충분하다고 보았습니다. 둘째, 한국표준질병사인분류(KCD)에서 직장 및 결장의 신경내분비종양은 악성으로 분류될 수 있음을 명시한 점을 근거로 들었습니다. 셋째, 제7차 개정 KCD 및 질병코딩지침서에 따라 악성으로 분류되는 경우 암 진단비 지급 대상임이 분명하다고 해석했습니다. 작성자 불이익의 원칙에 따라 다의적 해석이 가능한 약관은 고객에게 가장 유리하게 해석되어야 한다는 점도 강조되었습니다.
이로써 직장 유암종에 대한 암 진단비 지급 여부는 임상의 진단과 현행 코딩지침의 일치를 통해 판단되어야 한다는 판단이 확고해졌습니다. 보험 약관의 해석은 학계의 논란이 있더라도 가입자의 편에서 이루어져야 한다는 원칙이 재확인되었습니다.
원문 링크 : 하남 손해사정의 합당한 상담
