양평 손해사정의 합리적인 상담

양평 지역에서 건강검진 중 우연히 발견된 0.3cm 크기의 유암종으로 인해 보험사와 보상분쟁이 발생하는 사례를 중심으로, 서울중앙지방법원 2018년 선고를 바탕으로 보상 전문가의 시각에서 핵심 쟁점을 정리한다.

피보험자는 대장 내시경 과정에서 직장에 0.3cm × 0.1cm의 아주 작은 종양을 발견해 절제술을 받았고, 병리 보고서는 신경내분비 종양 1등급으로 기재되었다. 임상의는 이를 근거로 직장의 악성 신생물(C20)이라는 암 진단서를 발행했으며, 보험사는 경계성 종양이나 암 여부의 판단 주체 차이를 이유로 지급을 거부했다. 두 가지 논점이 제기되었는데, 하나는 1cm 미만의 유암종을 경계성으로 보는 의학적 시각의 존재, 다른 하나는 암 진단의 최종확인이 병리전문의가 아니라 임상의에 의해 이뤄진 점이었다.

법원의 판단은 약관 해석이 우선이라는 원칙을 확인하며 보험사의 주장을 전부 배척하고 5,200만 원의 전액을 지급하라고 명령했다. 임상의가 작성한 진단서가 병리전문의의 진단 소견에 근거해 암으로 확정되었다면, 약관상 암 진단으로 충분하다고 본 것이다. 이로써 병리 보고서를 토대로 임상의가 최종 진단서를 작성한 경우도 암의 확정 진단으로 인정됐다.

또한 작성자 불이익의 원칙이 적용되었다. 의료계 내에서도 직장 유암종의 암 분류에 일치하는 소견이 통일되지 않았으나, 약관의 해석이 모호하면 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙이 적용됐다. 보험사가 특정 크기 미만의 유암종을 경계성으로 분류하고자 했다면 약관에 명확한 표현이 필요했으나, 그렇지 않은 이상 암으로 보는 해석이 타당하다고 보았다.

KCD의 해석도 중요한 역할을 했다. 한국표준질병 사인분류(KCD) 제4차에 따라 충수가 아닌 부위에서 발생한 유암종은 형태코드 'M8240/3(악성)'로 분류되며, 법원은 이러한 의학적 분류 원칙을 존중하여 암으로 확정했다. 의학적 논쟁이 존재하더라도 약관의 기준이 되는 KCD의 원칙적 분류를 우선시한 점이 판단의 핵심으로 작용했다.