포천 손해사정의 명확한 상담

보험사에 의해 직장유암종(신경내분비 종양) 보상 분쟁이 다뤄진 서울중앙지방법원 2018년 추상적 판결 요지를 다룬다. 사건은 가입자가 0.1cm x 0.1cm의 극소 크기 종양을 발견해 절제하고 병리 검사에서 신경내분비 종양 1등급으로 진단되었으며, 주치의는 이를 직장의 악성 신생물(C20)로 기록했다. 보험사인 라이나생명은 병리의사 제안에 따라 1cm 미만은 경계성 종양으로 암 진단 확정이 아니며 암치료보험금의 10% 수준인 경계성 종양 보험금만 지급했다고 보였다. 이에 가입자는 미지급 보험금과 향후 암치료생활자금까지 청구하는 소송을 제기했다.

재판부는 보험사의 주장을 모두 배척하고 미지급 보험금 5,256만 원과 향후 매년 지급될 생활자금 400만 원(2회분)을 모두 지급하라고 판결했다. 크기나 침윤 여부로 암 여부를 차별할 수 없다고 보았고, 약관과 KCD 기준의 우선순위를 명확히 했다. KCD 제5차 개정에 따르면 충수가 아닌 부위의 유암종은 크기에 상관없이 형태코드 'M8240/3(악성)'으로 분류되며, 종양의 크기에 따른 암 여부 구분 기준은 존재하지 않는다. 따라서 보험사가 임의로 기준을 만들어 지급을 거절하는 것은 부당하다고 판단됐다.

또한 임상의의 진단이 암 진단 확정으로 인정된다라는 점이 강조되었다. 병리 의사가 작성한 조직검사 보고서를 바탕으로 임상의가 최종 진단서에 'C20' 코드를 부여했다면, 이는 약관에서 정한 병리학적 소견에 기초한 암 진단 확정으로 충분하다고 보았다. 특이한 점은 장래 이행 청구인 암치료생활자금에 대해 아직 지급 기일이 도래하지 않았음에도 법원이 지급을 명령했다는 점으로, 보험사의 지급 의무를 강하게 인정하는 의미 있는 판단으로 기록된다.