대장 용종 제거 이후 임상의 진단서에 C18(대장의 악성 신생물) 코드가 기재되었지만, 보험사가 병리학적 확정 진단이 아니면 암진단비를 지급하지 않는 다툼이 지속적으로 일어나고 있다. 오늘은 서울서부지방법원 2018년 5월 25일 선고 2016나35172 판결을 중심으로, 임상의의 암 진단에도 불구하고 왜 암보험금을 받지 못한 사례가 있는지와 가입자가 주의해야 할 핵심 포인트를 보상 전문가의 시각에서 정리한다.
사건의 배경은 피고가 병원에서 대장 용종을 제거한 뒤 ‘상세 불명의 대장의 악성 신생물(C18.9)’이라는 진단서를 받았고, 암진단비를 청구했으나 보험사는 병리 검사 결과상 침윤이 없는 상피내암에 불과하다고 주장하며 소송을 제기했다. 1심은 가입자 측의 청구를 부지로 보았으나, 2심에서 법리 판단이 뒤집혀 보험사가 암진단비를 지급할 의무가 없다는 판결이 내려진 바 있다.
재판부가 보험사의 손을 들어준 이유는 크게 세 가지로 요약된다. 첫째, 진단서의 성격이다. 임상 의사는 병리 전문의가 아니며 육안상 용종의 크기와 악성 위험을 토대로 암으로 의심해 작성했고 진단서에도 추가 정밀 검사를 밝힌 단서가 있었다. 이는 약관이 요구하는 병리학적 확정 진단으로 보지 않았다. 둘째, 병리 검사 결과의 일관성이다. 점막하층 침윤 부재로 인해 대장암으로의 확정이 되지 않는 상황이었고, 약관상 암으로 인정되려면 점막하층까지의 침윤이 필요하다는 점이 강조됐다. 셋째, 약관 해석이다. 점막내암은 제자리암으로 해석하는 해석이 일반적이나, 약관의 기준을 엄격히 적용한 결과 점막내암은 암으로 보기 어렵다는 판단이 내려졌다. 대장 부위에서 점막하층 침윤이 없으면 암으로 간주하지 않는다는 결론이 요지였다.
이로써 임상의의 암 진단이 병리학적 확정 진단과 다를 경우, 암보험금 지급 여부는 병리학적 확정 진단의 존재 여부에 의해 좌우된다. 가입자에게 주의할 핵심 포인트는 진단서에 포함된 진단 코드의 의미와 진단서의 성격, 그리고 병리 검사 결과의 해석 차이를 명확히 구분하는 것이다. 암보험금 분쟁의 핵심은 병리학적 확정 진단의 유무와 암의 정확한 정의에 있으며, 점막내암과 제자리암 간의 구분이 보험금 지급의 결정적 요건으로 작용한다.
원문 링크 : 동두천 손해사정의 알기 쉬운 상담
