사건의 핵심은 직장 유암종이 크기가 아주 작고 전이 가능성이 낮다는 점을 이유로 일반암 보험금이 거절된 데 있다. 피보험자는 대장 내시경에서 0.3cm 크기의 종양을 발견해 절제했고, 임상의는 이를 경계성 종양(D37.5)로 추정 진단했으나, 병리 조직검사에서 신경내분비 종양 1등급(Grade 1)으로 확정되었다. 보험사들인 푸르덴셜생명·대한민국은 종양의 크기와 침윤 소견이 약정상 일반암에 미치지 않는다고 보고 보험금의 일부인 진단비(약 10~20%)만 지급했다. 이에 피고 측은 일반암 보험금 전액 지급을 청구하며 소송했다.
법원의 판단은 보험사 지급 거절 논리를 뒤집었다. 우선 약관 해석의 대원칙인 작성자 불이익의 원칙에 의해, 약관 내용이 다의적이거나 뜻이 명백하지 않을 때는 웃돌리는 쪽으로 해석해야 한다는 점이 적용되었다. 직장 유암종의 암 여부에 대해 학계의 입장 차이가 존재하고 기준이 모호하면 약관은 불명확한 상태로 간주되어 피고 측 주장을 일반암으로 볼 여지가 크다고 보았다.
또한 한국표준질병·사인분류(KCD)의 해석이 중요한 근거로 제시되었다. 제4차·제6차 개정에서의 충수 제외 상세불명의 직장 유암종은 형태코드 M8240/3(악성)으로 분류되며, 제7차 개정에서 신경내분비 종양 1등급을 M8240/3의 표제어로 추가해 이를 악성 신생물(C20)로 명확히 분류하도록 했다. 법원은 이러한 분류 체계에 충실하면 일반암으로 보는 해석이 충분히 합리적이라고 판단했다.
마지막으로 병리학적 진단의 확정 여부가 쟁점이 되었는데, 보험사는 임상의의 최초 진단 D37.5를 강조했지만 법원은 이를 배격했다. 약관상 암의 진단은 병리 전문의의 현미경 소견에 기초해야 하며, 병리 보고서에 명시된 신경내분비 종양 1등급은 최신 기준상 암으로 간주되어 일반암 확정에 해당한다고 본 것이다. 따라서 일반암 보험금 전액 지급 및 지연손해금 지급이 인정되었다.
원문 링크 : 구리 손해사정의 일목요연한 상담
