안성 손해사정의 치열한 논리에 따른 상담

보험 보상 실무 현장에서 직장 유암종(신경내분비 종양)의 일반암 인정 여부는 가장 치열한 다툼 지점이다. 본 글은 서울중앙지방법원 2018. 9. 12. 선고 2016가단5019551 판결을 바탕으로, 일반암 보험금 전액 지급의 타당성을 설명한다.

사건의 배경은 피보험자 직장에서 발견된 0.6cm 크기 종양으로 시작된다. 병리 의사는 신경내분비 종양 1단계(G1)로 진단했고, 임상의는 이를 근거로 직장의 악성 신생물(C20)이라고 진단서에 기재했다. 다만 보험사는 대한병리학회 가이드라인 등을 들어 점막하층에 국한된 작은 유암종은 경계성 종양(D37.5)으로 분류되어 암 진단비 지급이 거절되었다. 이에 피보험자의 권리를 원고가 양수해 소송이 제기되었다.

법원의 판단은 작성자 불이익의 원칙과 KCD의 해석에 집중된다. 약관은 보험사가 일방적으로 만든 것이므로 다의적이거나 뜻이 명백하지 않으면 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙이 적용된다. 직장 유암종이 암인지 경계성 종양인지에 의학적 입장 차이가 있더라도 약관 해석상 불명확한 상태로 판단되면 암으로 인정하는 쪽이 타당하다는 취지다. 또한 제4차 개정 KCD에 따르면 충수 이외의 직장 유암종은 형태코드 M8240/3(악성)으로 분류될 수 있으며, 제7차 개정 KCD에서 신경내분비 종양 1등급을 악성으로 분류함이 더욱 명확해진다고 본다. 법원은 이러한 분류 기준에 충실할 때 일반암으로 보는 해석이 충분히 합리적이라고 판단했다.

또 하나의 쟁점은 암의 진단확정 인정보다 병리 의사의 조직검사 보고서를 토대로 임상의가 암으로 진단서를 작성한 경우, 약관상 적법한 암의 진단 확정에 해당한다는 점이다. 피보험자의 암 여부에 대한 의학적 해석 차이가 존재하더라도, 법원은 임상의의 진단서 기재를 암의 진단 확정으로 보아 진단비, 수술비, 입원비를 포함한 전액 지급을 명령했다. 이로써 일반암 여부에 관한 해석 차이가 있더라도 보험약관의 해석 원칙과 KCD 기준에 따라 암으로 인정될 수 있음을 확인한 판결로 기록된다.