의뢰인의 직장 유암종(신경내분비 종양) 보상 분쟁에서 보험사는 크기가 작고 전이가 없다라는 이유로 암이 아닌 경계성 종양으로 분류해 보험금의 일부만 지급했다고 본 사건의 핵심은, 작은 크기임에도 불구하고 보험계약의 해석과 의료 진단의 연결 고리를 어떻게 다루느냐에 있다. 대장 내시경에서 0.5cm 크기의 유암종이 발견되었고 임상의의 조직검사 결과를 토대로 직장 유암종(C20)으로 진단되었으나, 보험사는 이를 경계성 종양으로 보며 총 보장금액 6,600만 원 중 1,740만 원(약 26%)만 지급했다. 병리학적 기준상 악성 여부와 경계성 여부를 두고 다툼이 벌어졌고, 중대한 암 보장은 불가하다는 입장을 고수했다.
법원의 판단은 보험사의 주장을 전면 반박했다. 재판부는 대법원 판례를 인용하며, 병리 전문의의 조직검사 보고서를 바탕으로 임상의가 진단서에 C20(악성)으로 기재했다면 암의 진단확정이 있었다고 보아야 한다고 밝혔다. 표준분류(KCD)의 해석에서도 직장 유암종은 원칙적으로 악성으로 분류되며, 1cm 미만 경계성 분류 가이드라인은 의학적 견해의 하나일 뿐 약관의 기준이 되는 KCD 해석을 뒤집을 수 없다고 판단했다.
또한 법원은 표준분류의 해석과 더불어 신경내분비 종양의 악성 잠재력에 주목했다. 직장 유암종은 일반적으로 점막하층까지 침윤하는 성질을 지니고 있으며 WHO 등 국제 기준에서도 모든 신경내분비 종양이 악성 잠재력을 가진다고 인정된다는 점을 근거로, 해당 종양이 중대한 암(CI)에 해당한다고 확정했다. 이로써 보험사가 주장한 중대한 암 요건 충족 여부에 관한 법적 판단은 보험금 미지급 금액 전액의 지급으로 이어졌으며 지연이자까지 포함해 상당 부분이 확정된 것이다.
요약하면, 0.5cm 유암종이라도 임상의의 진단 기록과 병리 보고가 악성으로 기재되면 암의 진단확정으로 평가되고, 표준분류의 원칙은 경계성 분류 가이드보다 우선한다. 직장 유암종은 악성 잠재력을 가지는 특성상 중대한 암으로 간주될 수 있으며, 이로 인해 보험금 전액 지급이 타당하다는 판결이 확립되었다.
원문 링크 : 의왕 손해사정의 면밀한 상담
