양주 손해사정의 세밀한 상담

양주 손해사정의 관점으로 정리하면, 본 글은 직장 유암종 보상 문제를 다루는 사례를 통해 보험금 지급 논리의 핵심 원리를 제시한다. 대법원 2018년 7월 24일 선고 및 2017다256828 판결은 암 보험금 분쟁에서 중요한 기준점을 제시하며, 0.4cm의 작은 유암종이라도 일반암 보험금 전액을 받을 수 있는 근거를 제시한다. 원고는 직장 내시경에서 0.4cm 크기의 용종이 발견되어 절제되었고, 병리 보고서는 직장 유암종을 기재했으나 보험사는 1cm 미만의 직장 유암종은 경계성 종양(D37.5)으로 보는 것이 타당하다며 지급을 거절했다. 하급심 역시 보험사의 논리에 손을 들어주었으나, 대법원은 이를 뒤집었다.

대법원이 밝힌 부책의 핵심은 작성자 불이익의 원칙이다. 약관 해석의 대원칙으로서, 병리학적 소견의 크기 기준에 대한 주장은 일리 있지만, 한국표준질병·사인분류(KCD) 기준을 엄격히 적용하면 직장에서 나온 유암종은 크기와 무관하게 악성 신생물(C20)로 분류될 여지가 충분하다고 본다. 약관이 다의적으로 해석될 여지가 있을 때는 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 원칙이 적용되며, 이 경우 일반암으로 인정하는 방향이 타당하다고 판단된다. 따라서 보험사가 제시한 경계성 해석은 명확하지 않다는 판단으로 소비자 편에 서는 결정을 이끌어 냈다.

진단의 확정에 관한 논의도 결정적이다. 보험사는 병리 의사가 암으로 명확히 진단하지 않았다고 주장하는 경우가 많지만, 대법원은 병리 전문의의 조직검사 결과보고서를 토대로 임상의가 암으로 진단서를 작성했다면 그 진단은 약관상 암의 진단확정으로 보아야 한다고 명시했다. 임상의의 진단 권한과 병리 보고서의 해석을 임의로 뒤집어서는 안 된다는 원칙이 강조되며, 이로써 진단의 정당성 확보와 함께 일반암으로의 인정이 강화된다. 이로써 작은 종양이라도 보험금 전액 수령 가능성에 대한 법적 근거가 확고해진다.