보험사와 피보험자 간의 직장 유암종 보상 분쟁에서 중요한 전환점을 만든 판례로, 서울중앙지방법원 2018. 12. 14. 선고 2017가단5186281이 제시된다. 원고들은 직장에서 각각 0.3cm, 0.2cm 크기의 유암종이 발견되어 점막 절제술을 받았고, 임상의가 조직검사에 기초해 악성 신생물(C20)로 진단서를 발급했다. 그러나 피고 보험사는 일반암 보험금의 20% 수준인 경계성 종양(D37.5) 보험금만 지급했다. 작은 크기와 혈관 림프 침윤 부재를 근거로 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다고 주장했다.
재판부는 보험사의 주장을 배척하고 미지급 암 진단비와 수술비 전액 지급을 명령했다. 핵심 근거는 KCD 해석과 작성자 불이익의 원칙 두 축이다. 먼저 KCD의 해석에 있어서는 체결 당시 기준뿐 아니라 진단 당시의 최신 기준도 함께 고려해야 하며, 제7차 개정 KCD에서 신경내분비 종양 1등급(G1)이 악성(M8240/3)으로 분류될 수 있는 근거가 강화되었다고 보았다. 직장에서 발생한 유암종은 크기와 무관하게 악성 신생물(C20)로 분류하는 것이 KCD의 본래 취지에 부합한다고 판단했다.
또한 작성자 불이익의 원칙이 강조된다. 약관 해석이 다의적이고 명확하지 않다면 고객에게 유리한 방식으로 해석해야 한다는 원칙이 적용되었고, 의학계 내 유암종의 악성 여부에 대한 의견 차이가 있다면 약관이 불명확하므로 고객의 주장을 암으로 인정하는 방향이 타당하다고 보았다. 주치의 진단의 적정성에 관해서는 대법원 2017다256828 판례를 인용해, 병리 전문의의 조직검사 보고서를 토대로 임상의가 암으로 기재했다면 약관상 적법한 암 진단 확정으로 보아야 한다고 명시했다. 보험사가 자체 의료자문으로 주치의 진단을 부정하는 행위에 대해 견제하는 취지로도 해석이 이루어졌다.
원문 링크 : 이천 손해사정의 상세한 상담
