가평 손해사정의 명백한 상담

가평 지역에서 대장 내시경 검사로 발견된 직장 유암종(신경내분비 종양)으로 보험금 지급 분쟁이 지속되고 있다. 보험사는 흔히 크기가 1cm도 안 되는 아주 작은 종양이라는 이유로 경계성 종양 보험금만 지급하려 한다. 본 글은 서울중앙지방법원 2018년 5월 25일 선고 2016가단5006487 판결을 인용하여, 0.8cm의 작은 유암종임에도 불구하고 왜 일반암 보험금 전액을 받아야 하는지에 대해 보상 전문가의 시각으로 정리한다.

사건의 배경은 피보험자가 0.8cm x 0.4cm 크기의 직장 유암종 제거 수술을 받았고, 조직검사에 따라 악성 신생물(C20)로 진단되었다는 점이다. 그러나 피고 보험사들은 진단확정 요건의 미충족, 그리고 1cm 미만의 혈관 침윤 부재를 이유로 일반암 보험금 지급을 거절해 왔다. 최근 의료계 실무와 대한병리학회의 제안은 1cm 미만의 직장 유암종이라도 경계성 종양으로 보기보다는 악성으로 분류하는 경향이 있다는 점이 주지되지만, 이는 약관의 해석과 경쟁적으로 다뤄지는 문제로 남아 있다.

법원의 판단은 의학적 견해보다 약관의 기준이 우선한다는 원칙을 확인했다. 법원은 약관에 기재된 분류 기준을 충실히 적용해야 한다고 보면서, 제3차 한국표준질병사인분류(KCD)에서 직장 유암종은 악성으로 분류되는 것이 타당하다고 판단했다. 이에 따라 원고 측은 일반암 보험금 차액 약 4,200만 원의 전액 지급을 받아야 한다고 결정했다. 임상의의 진단권은 인정되되, 병리 전문의에 의해 시행된 조직검사 결과를 기초로 임상의가 내린 진단은 약관의 암 진단확정 요건을 충족한다는 판단이 제시되었다. 병리학적 진단이 불완전할 때도 임상학적 진단을 인정하는 약관 규정도 가입자에게 유리하게 작용했다.