과천 손해사정의 면밀한 상담

사건의 핵심은 3mm 크기의 직장 유암종이 일반암으로 보상되는가에 대한 해석 차였다. 원고 A씨는 1999년 체결한 보험계약 이후 2016년 대장 내시경에서 직장 내 3mm 신경내분비 종양이 발견되어 절제되었고, 병리 전문의의 조직검사 보고서를 바탕으로 임상의사가 진단서를 발급했다. 보험사는 진단주체의 적정성 불충분과 사고 당시의 표준질병사인분류(KCD) 기준이 경계성 종양으로 보아 일반암으로 인정하지 않으려 했다.

법원은 보험사 주장을 배척하고 원고에게 일반암 진단비 250만 원, 암 수술비 250만 원, 그리고 5년간 매월 지급되는 소득보상금 총 1,500만 원을 전액 지급하라고 판시했다. 진단 주체의 적정성은 병리 전문의의 조직검사 보고서를 바탕으로 임상의사가 진단서를 발급했다면 실질적으로 병리 전문의의 진단과 같다고 보았다. 의료계의 현실과 약관의 취지를 고려해 반드시 병리 의사가 진단서를 직접 작성해야 한다는 엄격한 요건은 아니라고 판단한 것이다.

가장 중요한 쟁점은 어느 시점의 분류 기준을 따를지가 됐다. 법원은 계약 당시 약관에 제3차 개정 한국표준질병사인분류(KCD)가 암의 기준으로 명시되어 있다면, 사고 시점의 6차가 아닌 계약 당시의 기준을 적용해야 한다고 보았다. 제3차 KCD 기준에 따르면 충수를 제외한 직장의 유암종은 크기에 관계없이 M8240/3(악성)로 분류되며, 이는 명백히 C20(악성 신생물)에 해당한다. 따라서 3mm의 직장 유암종도 일반암으로 보상될 수 있는 근거가 확립되었다.