노원구 인근 대형 병원에서 건강검진 중 직장에 혹이 발견되어 제거술을 받는 사례가 많다. 결과지에 유암종이나 신경내분비 종양이라 적히면 보통 1cm 미만이라는 이유로 보험사로부터 암이 아니므로 경계성 종양이라는 판단이 내려지고 일반암 진단비의 일부만 지급되는 경우가 흔하다. 이 글은 서울남부지방법원 2018. 2. 6. 선고 2014가단221351 판결을 통해 아주 작은 0.4~0.6cm 직장 유암종이 일반암 진단비와 수술비 전액을 어떻게 받아낼 수 있었는지의 핵심 논리를 분석한다.
사건의 배경은 피보험자 B씨와 A씨가 같은 날 내과에서 직장 유암종을 발견해 절제술을 받았고, 크기는 각각 0.6cm와 0.4cm로 매우 작았다는 점이다. 분당서울대학교병원 의사는 이를 악성 신생물(C20)로 진단했고, 한화손해보험은 1cm 이하이고 전이가 없다는 이유로 경계성 종양(D37.5)으로 보아 일반암 지급을 거절했다. 결과적으로 일반암 진단비의 약 10% 수준인 경계성 종양 보험금 300만 원씩이 지급되었다.
법원의 판단은 “의학적 제안보다 약관의 문구가 우선”이라는 원칙을 확인하며 보험사의 주장을 배척했다. 약관 해석의 원칙으로 작성자 불이익의 원칙이 적용되며, 국가가 고시한 표준질병사인분류(KCD) 기준이 우선한다는 점을 재확인했다. 4차 KCD에 따르면 충수를 제외한 직장에서 발생한 유암종은 크기와 상관없이 M8240/3(악성)으로 분류된다. 병리학회의 의견은 의학계의 일부 제안에 불과하며 표준으로 통일된 견해로 보기 어렵다고 판단했고, 전이 가능성을 0%로 단정할 수 없다는 점도 강조했다. 지연이자 문제에 대해서도 보험사가 소송 중 지급 지연으로 인한 것이므로 상법 및 관련 법률에 따른 고이율의 지연손해금 전액을 지급해야 한다고 결정했다.
원문 링크 : 노원구 손해사정의 요목조목 설명하는 상담
