강남구 손해사정의 핵심 법리에 대한 상담

강남 지역의 대형 병원에서 발견되는 직장 유암종(신경내분비 종양) 가운데 0.3cm 수준의 아주 작은 경우, 보험사는 의학적 암 여부를 의심한다며 일반암 진단비 지급을 억제하는 사례가 종종 발생합니다. 본 글은 서울중앙지방법원 2018년 9월 20일 선고 2018나22274 판결을 인용하여, 삼성생명을 상대로 한 항소심에서 0.3cm의 작은 종양으로 일반암 보험금을 쟁취한 핵심 논리를 보상 전문가의 시각으로 분석합니다.

사건의 개요를 보면 피보험자 H씨는 C병원에서 0.3cm 직장 유암종을 절제했고 주치의는 이를 악성 암인 직장 카르시노이드(C20)로 진단했습니다. 하지만 보험사는 크기가 1cm 미만이고 전이가 없다는 이유로 경계성 종양(D37.5)으로 분류하는 것이 타당하다고 주장하며 일반암 보험금 지급을 거부했고, 결국 520만 원만 지급하고 미지급분 780만 원에 대해 소송이 제기되었습니다.

판결의 핵심 논리는 약관 해석의 방향성에 있습니다. 법원은 약관 해석에서 고객에게 유리한 해석 원칙을 확인하고, 작성자 불이익의 원칙과 KCD의 변천사를 근거로 삼았습니다. 제3차 KCD에 따르면 충수를 제외한 직장에서 발생한 상세불명의 유암종은 크기와 상관없이 M8240/3(악성)으로 분류됩니다. 법원은 보험사가 크기나 침윤 정도를 근거로 암이 아니라고 주장하려면 약관에 명시가 있어야 한다고 지적했습니다. 또한 제7차 KCD의 소급 적용에서 신경내분비 종양 1등급이 악성(M8240/3) 표제어로 명시적으로 포함되었다는 점에 주목했습니다. 약관상 암으로 추가 분류되는 질병이 생기면 포함한다는 규정이 존재하므로, 현재 기준에서도 이는 명백한 암으로 해석될 여지가 큽니다. 의학적 견해보다 약관 해석이 우선되고, 의료 자문이나 코딩 지침에서 경계성 종양으로 보려는 해석이 있더라도, 작성자 불이익 원칙이 존재한다면 고객에게 유리한 암으로 해석해야 한다는 대원칙이 다시 확인되었습니다.