김포 손해사정의 권리를 찾아주는 상담

대장 내시경에서 직장 유암종(신경내분비종양)이 발견되었지만 크기가 0.2cm에 불과하고 침윤이나 전이가 없다는 이유로 암 보험금을 일부만 지급하거나 거절하는 사례가 있었다. 본 건은 서울중앙지방법원 2019.11.28. 선고 2018나38118 판결로, 아주 작은 종양이라도 일반암 보험금을 전액 받을 수 있다는 중요한 부책 사례로 평가된다.

사건의 배경은 원고가 대장 내시경 중 0.2cm 크기의 유암종을 발견해 제거했고, 임상의는 이를 직장의 악성 신생물(C20)로 진단했다. 그러나 보험사는 종양 크기가 작고 침윤이 없으므로 KCD 기준상 경계성 종양(D37)에 해당한다며 암 보험금 지급을 거절했다. 이때의 쟁점은 크기와 침윤 여부가 아닌 약관 해석과 진단의 확정 여부였다.

법원의 판단은 크기와 상관없이 약관과 KCD 기준이 우선 적용된다고 보는 쪽으로 기울었다. 임상의의 진단은 진단확정으로 보아야 하며, 병리 보고서에서 유암종으로 확인되고, 병리 소견이 C20 코드로 기록되었다면 의학적 오류로 보지 않는다. 한국표준질병·사인분류(KCD) 제6차 개정 원칙에 따르면, 충수를 제외한 부위의 유암종은 원칙적으로 악성으로 분류되므로, 이 기준을 따르는 약관이라면 종양의 크기나 침윤 여부에 관계없이 암으로 해석하는 것이 객관적이고 합리적이라는 결론이 도출됐다.

결과적으로 의료계 내에서도 소액 유암종의 암 여부에 대한 견해 차이가 존재할 수 있지만, 약관 해석의 원칙에 따라 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 판단이 확인되었다. 명확한 제외 기준이 약관에 없다면 보험사는 암 보험금을 지급해야 한다는 결론이 다시 한번 강조되었다.