평택 손해사정의 명확한 상담

평택 지역 보상 전문가는 갑상선암 전이(C77)와 일반암 보험금 지급 해석의 쟁점을 다룬 서울중앙지방법원 2020.1.15 선고 2019가단5020316 판결의 핵심 dynamics를 정리한다. 원고는 양측 갑상선 절제술 후 갑상선 유두암(C73)과 림프절 전이(C77) 진단을 동시에 받았음에도, 보험사는 전이가 일반암으로 분류되지 않는다는 이유로 일반암 진단비를 축소해 지급했다. 보험사의 논리는 약관에 전이암은 원발부위를 기준으로 분류한다는 규정이 있고 갑상선암은 소액암라 일반암 진단비를 줄 수 없으며, 이는 의학계의 일반적 상식이자 통계청 고시 내용이라는 설명 의무를 면하기 충분하다는 것이었다. 그 결과 일반암 진단비의 10~20% 수준으로 지급이 이뤄졌다.

법원은 이러한 보험사의 주장에 일관되게 반박했다. 설명하지 않은 독소 조항은 효력이 없다고 판단하며, 전이암도 암의 범주에 포함되며 약관에서 C77을 일반암에서 제외하는 명시적 규정이 없으면 일반암으로 보아야 한다고 규정했다. 따라서 전이암의 경우에도 일반암 보험금 지급 범위에 포함되고, 원발암 기준 규정은 보험금 지급 여부와 액수를 결정하는 중요한 내용으로서 설명 의무 위반 시 적용될 수 없다는 결론에 이르렀다. 법원은 가입자에게 일반암 진단비와 수술비 등 총 1억 2천만 원 상당의 보험금을 추가로 지급하라고 판결했다. 전이암의 보장 축소를 초래하는 규정은 설명 의무가 충족되지 않는 한 보험계약 내용으로 인정되기 어렵고, 약관의 해석은 보험계약의 중요한 부분으로서 가입자에게 불리하게 작용하는 구체적이고 상세한 설명이 제시되지 않으면 효력이 없다는 점이 강조됐다.