안양 손해사정의 권익을 지키는 상담

갑상선 전이암(C77) 사건에서 일반암 지급 여부를 둘러싼 쟁점이 제기된다. 원고는 갑상선암 수술 중 목 림프절 전이가 확인되어 갑상선암(C73)과 목 림프절 전이암(C77) 진단을 받았고, 일반암 보험금을 청구했으나 보험사는 약관의 유의사항에 따라 전이암은 최초 발생 부위인 갑상선을 기준으로 분류된다고 주장하며 일반암이 아닌 소액암(갑상선암) 진단비만 지급 대상이라고 통보했다.

법원의 판단은 보험사 주장을 일축한다. 서울중앙지방법원은 C77이 일반암에 포함된다고 보았고, 약관상 C77을 일반암 제외 항목으로 명시하지 않았다면 일반암 지급 대상에 해당한다고 판시했다. 또한 원발암 특약은 단순한 의학 용어 풀이가 아니라 보험금 지급 여부와 액수를 결정하는 핵심 내용으로 보아야 한다고 설명했고, 설계사가 가입 시 해당 내용을 구체적으로 설명하지 않았다면 계약 해석에 있어 보험사의 주장이 받아들여지지 않는다고 밝혔다.

이와 함께 약관의 해석 원칙도 재확인된다. 약관이 불명확하거나 설명이 부족한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙이 적용되며, 설명의무 미이행은 보험금 지급의 결정적인 요건으로 간주된다. 따라서 전이암이 발생 부위와 무관하게 일반암으로 분류될 수 있고, 전이암도 일반암에 해당한다는 법원의 해석은 보험계약의 실제 내용과 이해 가능성 측면에서 중요한 선례로 작용한다.