남양주 손해사정의 보험사 논리를 깨는 상담

방광암 진단에서 주치의가 부여한 C67.9 코드와 보험사의 D 코드 간의 해석 차이가 보험금 지급 여부에 큰 영향을 미친 사례를 다룬다. 원고는 수술 후 주치의로부터 C67.9를 받았으나, 보험사는 외부 병리 자문을 근거로 비침윤성이라는 이유로 악성 암으로 보지 않고 상피내암 D09에 해당한다며 일부만 지급했다.

법원의 판단은 보험사의 의료자문보다 주치의 진단이 우선한다고 본다. 1심을 뒤집어 보험사가 원고에게 미지급 보험금 3,600만 원과 지연이자를 전액 지급하라는 결정을 내렸는데, 핵심 근거는 병리과 전문의가 현미경으로 조직을 확인한 진단이 병리학적 근거로 인정되어야 한다는 점이다. 의무기록에 현미경 사용 단어가 직접 없더라도 일반적 검사 절차를 거쳤다면 진단확정으로 볼 수 있다고 해석된다.

또한 표재성 방광암도 KCD 상 C67.9에 해당할 수 있다는 법원 판단이 제시된다. 침윤 여부만으로 전부를 상피내암으로 몰아가서는 안 되며, CIS와 유두상 방광암의 구분이 필요하다고 보았다. 또한 KCD 지침의 침윤 기준이 모호할 때는 약관 해석의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙이라고 명시했다.

결론적으로, 의료현장의 표준 검사 절차에 따른 진단 확정성과 KCD 해석의 여지, 그리고 약관 해석의 방향성이 보험금 전액 지급 여부를 결정하는 핵심 요소로 제시된다. 보험금 청구 시 의료진의 진단 코드와 병리 소견의 일치 여부를 면밀히 확인하는 것이 중요하다는 점이 강조된다.