화성 손해사정의 정밀한 상담

전립선암이 뼈로 전이된 사례에서 일반암 진단비를 지급해야 한다는 법원 판단의 요지를 정리한다. 서울중앙지방법원은 2020년 9월 8일 선고 2019가단5127026 판결에서, 보험사의 주장을 반박하고 일반암 진단비 3,200만 원의 추가 지급과 지연 이자를 전액 지급하라는 결정을 내렸다. 사고의 핵심은 전이암(C79.5)이 약관상 일반암의 범주에 포함되는지 여부와, 원발암 기준 분류특약의 적용 여부였다. 원고는 전립선암(C61) 진단을 받은 뒤 암세포가 뼈로 옮겨가 ‘골의 이차성 악성 신생물(C79.5)’ 진단을 추가로 받았고 일반암 진단비를 청구했다. 보험사는 약관의 원발암 기준 분류특약을 들어 전이암은 최초 발생 부위를 기준으로 하여 전립선암은 소액암이므로 소액암 진단비 800만 원만 지급해야 한다고 주장했다. 그러나 법원은 전이암조차 약관상 ‘일반암(C76~C80) 범주’에 속한다고 보았고, 약관에 전이암을 일반암에서 제외한다는 명시적 문구가 없으면 해석은 고객에게 유리하게 이루어져야 한다고 판단했다.

가장 중요한 부분은 원발암 기준 특약의 설명 의무였다. 법원은 전이암 발생 시 원발암을 기준으로 보험금이 차감된다는 내용이 보험계약의 핵심 부분일 뿐 아니라, 이 특약이 보험금 액수를 결정하는 중요한 조항이라고 보았다. 따라서 보험사가 계약자에게 이 특약을 구체적으로 설명하지 않았다면 현행약관의 적용 가능성을 주장할 수 없다고 보았다. 입증책임은 보험사에 있었고, 설계사가 설명했다고 주장했으나 이를 뒷받침하는 증거가 부족하다고 판단했다. 가입자가 이 특약의 존재를 충분히 알았더라면 보험 가입 여부를 재고했을 만큼 중요한 문제였기에, 설명 누락은 전액 지급 의무를 넘어설 수 없다고 결론지었다. 이로써 전립선암의 초기 진단비 분쟁은 일반암 진단비로 확정 지급되었다.