신청인은 2019년 5월부터 피신청인 의원에서 산전진찰을 받다가 임신 37주 4일에 제왕절개로 남아를 출산하였다. 출생 직후 망아의 상태는 다소 저하되었으나 신생아실로 이송되었고 12:00 흉부함몰이 관찰되며 13:30에는 흉부함몰이 악화되고 13:35 손발 청색증이 나타났다. 15:00까지 망아의 심박수, 호흡수, 산소포화도가 측정되었고 산소투여량 조절 및 관찰이 이루어졌으나 상태가 악화되어 16:00경 대학교병원으로 전원되었다. 이후 피신청인 병원 응급실 도착 시 맥박이 촉지되지 않고 자발호흡이 없었으며 심폐소생술과 에피네프린 투여 등의 처치를 받았지만 17:20에 신생아중환자실로 이송되었고 18:15 사망하였다. 국립과학수사연구원의 부검감정서는 유리질막병(신생아 호흡곤란증후군)으로 사망원인을 제시하였다.
분쟁의 핵심은 망아에 대한 관찰의무와 전원의무 해태 여부, 유리질막병의 진단 및 치료지연 여부, 그리고 전원 과정의 적절성에 있다. 감정결과에 따르면 피신청인 병원 의료진은 분만 직후 소생조치를 취했고 이후 신생아실에서의 관찰과 상급병원으로의 전원도 적절하였으나 15:20부터 15:31까지의 약 10분 사이에 보다 적극적 대처가 필요했다는 지적이 있다. 또한 TTN, 유리질막병, 태변흡입증후군, 기흉, 선천성 폐렴 등의 감별을 위한 상급병원 전원의 필요성 여부와 전원 시점의 적절성은 진료기록만으로 판단하기 어렵다고 보았다. 따라서 본 절차에서 피신청인의 법적 책임 소지는 명확하게 단정하기 어렵고, 추가 증거조사가 필요하다는 판단이 제시되었다. 다만 급성 호흡곤란증후군으로 인한 다발성 장기부전으로 인한 사망 가능성이 제시되었다.
처리결과로서 조정은 성립되었고, 피신청인은 신청인에게 1억 4천만 원을 지급하기로 합의하였으며, 신청인은 향후 이 사건의 진료행위에 관하여 어떠한 이의도 제기하지 않기로 하였다. 양측은 조정절차에서 감정결과 및 쟁점에 대한 설명을 들었으나 합의에 이르지 못했고, 조정결정에 따라 조정이 성립된 것으로 기록된다.
