피신청인 병원은 난소종양 의증으로 복강경적 우측 난소 절제술을 시행했고, 수술 직후부터 회복 경과를 면밀히 관찰하지 못한 점이 문제로 지적된다. 수술 다음날 하복부 통증을 호소하고 수술 이틀 뒤 오심은 일부 호전되었으나 여전히 증세가 남았고, 3일째 혈액검사에서 CRP가 30 mg/dl로 크게 상승했다. 같은 날 CT 소견은 확인되지 않았으며, 복부 팽만은 있었으나 장음은 없었다. 이후 담당의료진은 내과·외과 협진 하에 복부 흉부 CT를 시행하고 응급의학과로 전원하는 전원진료의뢰서를 작성하였으며, 전원 당일 상급병원에서 복강경 하 소장봉합술을 받았다. 수술 당시 말단 회장에 0.5 cm 크기 천공이 확인되었고, 장손상은 투관침 등 기구에 의한 직접적 원인 외에도 유착, 비만, 자궁크기 등 간접적 요인이 작용한 것으로 보인다.
사건의 쟁점은 진단 및 수술의 적절성, 수술 후 경과관찰의 적절성, 설명의무 위반 여부다. 감정 의견과 종합적 판단에 따르면 과거 복강 부위 수술력과 수술 당시 과체중이 인정되나, 의료진은 이를 고려해 수술을 진행했고 장손상은 수술 기구의 조작에 의한 가능성이 높다. 다만 수술 이후 경과관찰에서 통증 원인 밝히기 위한 추가 검사를 미루고 진통제·항생제 중심의 처치를 한 점은 주의의무 위반으로 보인다. 수술 3~4일 차에 지연성으로 나타난 천공과 복막염 가능성은 감정 의견에서도 함께 고려되며, CT 조기촬영이 있었더라면 초기 발견에 도움이 되었을 가능성이 존재한다는 점도 인정된다.
피신청인 측의 책임 여부는 전반적으로 인정되나, 손해배상 책임의 범위와 수준은 세부적으로 조정되었다. 재산상 손해로 9,550,000원이 인정되었고, 책임 제한은 6,680,000원으로 산정되었으며, 피신청인의 책임비율은 70%로 평가되었다. 결론적으로 피신청인은 재산상 손해 6,680,000원과 위자료를 합산한 금액 범위에서 피해자들에게 금액이 지급되어야 하며, 총 1,5000,000원 수준의 조정 합의가 성립되었다. 당사자들은 조정결정에 동의했고, 상대방에 대한 민·형사상 청구나 명예훼손 행위 등 일체의 이의 제기를 하지 않는 것으로 합의되었다.
