망인은 난소암 3기말에서 4기로 진단받아 개복으로 전이 여부를 확인한 뒤 3주 간격으로 항암치료를 받고 3주 후에 종양감축술을 시행하는 진료 흐름이 일반적인 범위에 해당하는지 살펴보았다. 2019년 5월 종양감축술 당시 혈액검사 등에서 정상 소견이 확인되어 수술 결정과 시행은 적절하다고 판단되었다. 2차 수술 이후 3주 경과 시점에 1차 보조항암화학요법이 시행되었고, Durvalumab이 포함된 임상시험 약물이 투여되었으나 이 과정에서 중대 이상반응이 발생하여 빠른 시간 내 응급실 방문과 함께 다발성 장기부전으로 진행되었다. 사망진단서는 직접 사인으로 다발성 장기부전과 그 원인으로 난소암이 기재되어 있다.
피신청인은 환자의 병기와 회복상태를 고려할 때 항암치료가 무리한 치료로 보이지 않는다고 주장한다. 다만 의무기록상 임상시험약에 대한 동의서가 제시되었으나 부동문자로 인쇄된 문서에 대해 충분한 설명이 없었던 점, 항암요법의 안전성·유효성 및 부작용에 관한 설명이 충분치 않았던 점이 지적된다. 보건대는 피신청인 병원 의료진이 망인에게 임상시험 약물의 위험성이나 부작용에 대해 충분한 설명을 하지 않았다고 보았고, 이는 설명의무 위반으로 자기결정권 침해에 해당한다고 판단하였다. 따라서 피신청인은 위자료로 1천만 원을 지급하고, 신청인은 향후 이의 제기를 없애는 쪽으로 합의하였다.
처리결과 조정은 불성립되었으나, 조정결정에 따라 피신청인은 1천만 원을 지급하고 신청인은 이 사건 진료행위에 대해 추가적으로 이의 제기를 제기하지 않는 것으로 합의하였다. 항암치료의 흐름 자체는 일반적인 의료과정으로 보이나, 임상시험 약물에 관한 충분한 설명과 환자자의 동의 과정에서의 설명의무 위반이 인정되어 손해배상 책임의 범위는 위자료 지급으로 한정되었다.
