망인은 70대으로 고혈압과 C형 간염, 간경화 등 기저질환을 가진 상태에서 난소암이 의심되어 2020년 6월 수술을 받았다. 수술 전 동결조직검사 결과가 확인되지 않은 상태에서 암으로 의심되는 소견이 계속되자 자궁, 양측 난소 난관, 충수돌기, 좌측 골반 림프절 절제술이 시행되었고 좌측 난소 난관 동결검사에서 양성 소견이 확인되었음에도 추가 절제술은 이루어지지 않았다. 수술 중 동결조직검사 결과는 40분 이상 소요되었고, 수술시간이 늘어나며 악성일 가능성에 대비한 장기 절제술이 진행되었으나, 절제된 자궁 및 부속기들은 생명유지 필수 장기가 아니다. 이로써 망인은 난소암 의심에 대한 수술적 치료를 받았고, 동결조직검사 결과가 확정되기 전에 수술이 종료되었다.
수술 후 3일째 혈압저하와 소변량 감소가 나타나 신장내과와 협진 하에 급성신부전으로 진단되어 혈액투석이 시작되었다. 수술 후 16일째 발열과 복부팽만이 보고되었고 해열진통제가 투여되었으며, 19일째 복수천자술과 복수배액이 시행되었다. 복수배액 다음날 배양검사에서 반코마이신 내성 장알균(VRE)이 확인되어 격리조치가 이루어졌다. 31일째 흉부 불편과 혈압저하 소견이 나타나 복부 CT에서 많은 양의 복강혈종 및 복수가 발견되었고 보존적 치료가 이루어졌으나 상태가 악화되어 2일 후 사망하였다. 부검감정서에는 사인이 골반 및 배안출혈로 판단된다고 기재되었다.
사안의 쟁점은 진단 및 수술의 적절성, 경과관찰 및 조치의 적절성, 설명의 적절성으로 정리된다. 신청인은 난소암 의심으로 수술 중 동결조직검사 결과가 나오기도 전에 일부 장기를 적출하였다가 암이 아니라고 판단되어 수술을 중단한 점과 멀쩡했던 자궁, 양측 난소 난관, 충수돌기, 림프절 등을 제거한 점을 문제로 삼았다. 피신청인은 수술 전 검사에서 좌측 난소 종양의 악성 가능성이 높았고 금기사항이 없음을 확인하였으며 자궁절제술과 양측 난소 난관 절제를 설명과 동의 하에 시행했다고 주장한다. 동결조직검사 결과보고까지 40분 이상 소요되어 악성일 경우를 대비한 장기 절제술을 시행했으며, 수술 시 절제한 장기들은 생명유지에 필수적이지 않다고 한다.
처리 결과 합의에 의한 조정이 성립되었으며, 피신청인은 신청인에게 금 2,500만 원을 지급하고 신청인은 향후 이의 제기를 제기하지 않기로 합의되었다. 망인의 나이와 기저질환, 동결조직검사 결과 확인의 지연 및 수술 진행의 타당성 등을 종합적으로 고려한 결과로 보인다.
