신청인은 2021년 4월 15일 16:35경 피신청인 병원에서 척추 경막외마취를 받고 17:13경 제왕절개로 출산하였다. 수술 직후 신경학적 증상으로 단순 도뇨·유치도뇨관 삽입이 시행되었고, 3일 뒤에도 증상이 지속되어 마취통증의학과 협진 하에 부신피질호르몬제 투여 등 치료가 시작되었다. 9일 뒤 근전도 검사에서 신경근신염 소견이 확인되었고 보존적 치료로 일부 호전되어 6월에 퇴원하였다. 진단서상 진단명은 척수 또는 경막외 마취의 합병증, 말총증후군 등으로 기재되었다.
퇴원 후 대학교병원에서 신경과적 저림이 호전되었다는 소견을 받았으나 이후 피신청인 병원 외래에서 배뇨장애와 회음부 감각저하 등이 지속되었다. 2021년 11월 시행한 요역동학검사 기록에는 배뇨 시 압박근 증가가 없고 오로지 복압으로 배뇨하며 최종 진단명은 압박근 무수축으로 회음부 감각 저하까지 기재되어 있었다. 다학적 진료 및 자가도뇨 교육은 이후 이뤄졌으나, 분쟁의 핵심 쟁점은 마취 과정에서의 주의의무 위반 여부와 신경독성 약물의 작용 기여에 관한 판단이다.
감정결과 및 다각적 자료를 종합하면, 신청인의 마미증후군은 이 사건 마취과정에서 사용된 약제의 신경독성에 의한 것으로 보이며, 바늘에 의한 신경손상이나 혈종에 의한 신경근의 눌림 가능성은 낮아 보인다. 다만 경막외 마취 후 21:45경 신경학적 증상이 나타났음에도 3일 뒤에야 다학적 협진으로 치료를 시작한 점 등에서 최선의 주의의무를 다하지 못한 부분이 인정될 여지가 있다. 환자 상태에 대한 적극적 대처 여부에 따라 예후 차이가 있었을 가능성은 완전히 배제되기 어렵다.
손해배상 책임의 범위는 일실수입 21 478 000원, 기왕 치료비 1 795 000원, 향후 치료비 3 000 000원, 간병비 6 500 000원을 합산한 뒤 피신청인의 주의의무 위반 정도를 감안해 40%로 제한하여 13 109 000원으로 산정되었다. 위자료는 15 000 000원으로 정해졌으며, 총 손해액은 28 109 000원으로 확정되었다. 조정결정에 따라 피신청인은 신청인의 미납 진료비 전액 면제와 더불어 신청인에게 28 109 000원을 지급하고, 신청인은 향후 이의 제기 없이 이를 수령하는 것으로 합의가 성립되었다.
