망인은 30주경부터 중증의 임신성고혈압(임신중독증) 증상을 보인 산모로, 과배란 후 자연임신으로 본원에 내원한 뒤 혈액검사에서 Hb 상승과 혈소판 감소가 반복적으로 확인되었다. 시작 시점부터 적혈구 증가증의 원인 평가와 폐동맥고혈압 여부를 비롯한 심혈관 합병증에 대한 정밀 진단이 필요했음에도, 협진 및 적극적 진단이 충분히 이뤄지지 않은 채 경과관찰 위주로 진행된 점이 지적된다. 2017년 11월 재태주수 30주 전후로 지속된 고혈압과 단백뇨, 혈소판 감소, 태아성장장애가 확인되었으나, 산과적 치료는 빠른 분만 권유에도 불구하고 지연되었고, 이에 따라 산모의 상태 악화와 태아의 위험 증가가 누적되었다. 이후 재태주수 34주경 태아 변이성 감소와 부종 악화가 더해져 피신청인 병원은 응급제왕절개술로 여아를 분만시켰고, 분만 직후 산소포화도 저하와 혈압 상승이 나타나 중환자실 및 기계환기, ECMO 치료가 시도되었다. 그러나 동맥관개존증과 Eisenmenger 증후군으로 인한 우심실 부전 및 폐고혈압이 악화되어 사망에 이르렀다.
사안의 쟁점은 경과관찰 및 처치의 적절성, 응급제왕절개술 시기의 적정성으로 요약된다. 망인의 임신주수 및 태아 크기가 작아 경과를 관찰하는 방식으로 임신을 유지하려는 시도가 있었으나, 내과적 합병증이 동반된 상황에서 타과 협진 없이 분만 시기를 지연한 것이 악영향을 초래했다는 판단이 있다. 망인은 2017년 11월 내원 직후 혈압 상승과 혈소판 감소가 지속되었고, 이에 대한 산과적 처치 및 신생아에 대한 준비가 충분히 이루어졌다면 더 적극적인 분만 결정이 가능했을 가능성이 제기된다.
조정 결과 피신청인은 신청인에게 총 59 596 000원을 지급하기로 합의하였다. 이 중 기왕치료비 9 889 000원, 장례비 5 000 000원, 소극적 손해 83 767 000원에서 책임제한 29 596 000원을 차감한 금액이 최종 지급액으로 정해졌다. 위자료는 3천만 원으로 확정되었고, 총 손해액은 5천9백여만 원으로 조정되었다. 당사자들은 조정성립에 동의하였으며, 이후 진료행위에 대한 추가 이의 제기는 제기하지 않기로 했다.
