망인은 B형 간염으로 2009년경부터 경구용 항바이러스제 바라쿠르드 정, 2019년 5월경부터 비리어드 정을 복용하던 자로, 2019년 8월 피신청인 한의원에 대면 진료 후 생간탕을 처방받았고, 같은 해 9월부터 12월까지 4차례 전화 상담 후에도 생간탕이 재차 처방되었다. 2020년 1월 피신청인과의 전화 상담에서 2019년 9월 망인은 비리어드 정을 2개월분만 처방받았으며 이후 중지 예정이고, 같은 해 11월 다시 중지하였다고 확인되었다. 같은 해 12월 5일 전부터 소화불량, 메스꺼움, 피로감이 발생하고 GOT 240, GPT 495로 급격히 상승하였으며, 1월 양방 진료 및 상급병원 입원을 권유받은 뒤 간수치 상승과 황달 소견으로 병원에 입원하여 항바이러스제 등을 투약하였고, 약 1주일 뒤 의식 저하로 간성 혼수가 발생하여 간이식 고려하에 병원으로 전원되었으며 급성 간부전에 대해 5일간 치료 후 사망에 이르렀다.
신청인 측은 환자 상태가 급격히 악화된 것은 한약의 독성이나 항바이러스제 중단 때문이라고 주장하고, 피신청인은 생간탕의 부작용 근거가 전혀 없다고 반박하였다. 쟁점은 한약 처방의 적절성과 경과관찰 및 처치의 타당성으로, 전문기관의 평가에 따르면 만성 간염에 대한 생간탕 처방은 부적절하다고 보기 어렵지만 경과관찰과 처치의 적절성은 의문이 남는다. 피신청인의 입원 권유에도 환자 쪽이 보류해 시의적절한 치료 기회를 놓친 점이 있어 보이고, 항바이러스제 중단으로 인한 바이러스 증식 및 재발 위험에 대한 지속적 모니터링 필요성도 설명 의무에 포함되었으나 근거가 충분히 제시되지는 않았다. 면밀한 검토 결과 피신청인은 항바이러스제 중단과 한약 병용 관리에 대한 자기결정권을 존중하는 취지의 설명을 충분히 제공하지 못했고, 대면 진료를 통한 상태 확인이나 추가 검사 권고가 이루어지지 않는 등 경과관찰에 소홀하였다는 판단이 내려졌다. 다만 망인의 항바이러스제 중단 자체를 단정하기는 어렵고, 경과관찰 상 과실은 존재하나 사망에 직접적 인과관계를 확정하기 어렵다고 보았다.
손해배상책임의 범위는 위자료로 한정되며, 망인의 나이와 기왕력, 설명의무 위반 정도 등을 종합해 위자료 총액은 2천만 원으로 산정되었다. 처리결과 조정으로 당사자 쌍방은 감정결과 및 조정절차의 설명을 들었으나 합의에 이르지 못했고, 조정부는 위와 같은 사정들을 종합해 피신청인이 신청인에게 2천만 원을 지급하고 신청인은 향후 이의 제기를 하지 않기로 하는 조정 결정을 확정하였다.
