피신청인병원에 입원 중인 40대 여성의 진료과정에서 강박적 격리와 항정신병제·항불안제 투여 등이 이루어졌고, 이로 인해 저산소성 뇌손상과 중앙당뇨증이 발생하는 등 중대한 합병증이 진행되었다. 사건 개요에 따르면 입원 첫날 아티반과 할로페리돌 투여 후 강박 적용과 격리가 시행되었고, 이후 3일 차에도 공격적 행동이 지속되어 동일한 치료가 반복되었다. 5일 차에는 보행의 정상성 저하와 자해·타해 위험으로 추가 강박 적용과 격리가 강도 높아졌으며, 8일 차에는 야간 낙상 우려로 격리가 지속되었다. 9일 차 경에는 맥박 상승과 의식 저하가 관찰되었고, 9시 30분경 의식 및 호흡 소실로 119 구급호출 이후 응급실로 이송되었다. 전신상태 악화와 두부외상 여부, 저산소성 뇌손상 여부를 둘러싼 평가가 이뤄졌고, 뇌 CT에서 뇌출혈은 없었다고 기록되었다.
응급실에서의 처치는 자발순환 회복과 재차 무맥성전기활동(PeA) 발생의 반복으로, 에크모 삽입 및 보호자와의 소통이 진행되었으며, 신경학적 반응 부재로 저산소성 뇌손상 가능성이 제기되었다. 뇌사 상태 진입과 더불어 중앙당뇨증 진단이 내려졌고, 흉부 CT상 다발성 급성 폐색전증 소견이 확인되었다. 혈전용해제 사용 가능성은 두부 외상 이벤트로 인해 부담이 있었으나, 회복 불가능한 저산소성 뇌손상 가능성이 높아 보호자와 POLST 권고가 논의되었으나 원치 않아 에크모 유지가 결정되었다. 이후 요양병원으로 전원되어 12월 중순 폐렴으로 사망에 이르는 과정을 거쳤다.
분쟁의 요지는 피신청인병원이 보호 병동에서의 혈소판 증가 및 약물 치료, 강박과 격리로 인한 진정제 투여로 인한 부동 상태가 폐색전증의 원인으로 작용했다는 주장과, 측두부 외상에 대한 사실 여부가 불분명하다는 주장으로 양측 간의 다툼이 존재했다. 감정결과에 따르면 피신청인병원의 정신과적 진단과 약물 치료, 격리 및 강박 절차는 필요성이 인정되나, 저산소성 뇌손상 발생의 직접적 원인으로 조치가 미흡했다는 점이 지적되었다. 또한 폐색전증의 발생은 장시간의 부동 상태에 의한 것으로 판단되며, 심부정맥혈전예방 조치는 환자 상태에 맞추어 적용되지 않았다고 보기는 어렵다. 다만 우측 측두부 외상의 확인은 제한적이며 뇌손상으로 인한 예후 악화의 주된 요인으로 해석되었다.
처리결과는 합의에 따른 조정 성립으로 마무리되었다. 피신청인은 신청인에게 금 8천만 원을 지급하고, 신청인은 이 진료 행위에 관하여 이의를 제기하지 않으며 명예 훼손 행위를 하지 않기로 합의했다. 양측은 피신청인의 과실로 저산소성 뇌손상이 발생한 점은 인정하되, 폐색전증 발생의 직접적 과실 여부에 대해서는 신중한 검토가 이루어졌다.
