망아는 남자아동으로 2018년 11월 8일 08시 46분경 두통과 발열(37.4)을 이유로 의원에 내원하였고 급성 비인두염으로 진료 받아 귀가하였으나 같은 날 18시 20분경 고열(39.3), 구토, 위약감, 탈수로 재내원하였다. 이후 감염성 질환과 위장염, 급성 상기도감염 진단하에 수액 치료와 경구약 처방을 받았고, 다음날 12시경 피신청인 병원에 내원하여 혈액검사와 흉·복부 방사선 검사를 시행받고 입원하였다. 입원 중 23시경 호소한 흉통·호흡곤란에도 산소포화도 99%로 경과관찰을 하였으며, 05시 25분경 의식이 없자 응급실로 이송하고 기관 삽관, 승압제 투여, 심폐소생술 등을 받았으나 의식이 돌아오지 못하고 같은 날 07시 47분 사망하였다. 국립과학수사연구원 부검감정서는 망아의 사인을 심근염으로 확인했다.
분쟁의 요지는 망아가 구토, 설사, 발열, 탈진 등으로 병원에 내원했으나 경과관찰에 소홀해 심근염 치료 기회를 놓쳤는지 여부와, 입원 다음날 새벽 의식 없는 상태로 발견된 점에서 응급처치의 적절성이 문제라는 점이다. 피신청인은 최초 내원 시 경미한 인후 발적과 양호한 폐음, 규칙적 심박동으로 급성 위장관염 및 인두편도염으로 추정 진단하고 수액 치료 및 경과관찰을 했으며, 이후 17시 18분 경 간수치 상승 및 신장 수치 상승이 보고된 뒤 추가 검사나 다른 질환 탐색이 충분히 이루어지지 않았다고 보지만 심근염은 드문 질환이고 영상검사나 생검만으로도 진단에 다소 시간이 걸려 당시 상태로는 진단이 어렵다고 주장한다. 다만 23시경 흉통과 호흡곤란 발생 시 심근염 의심 가능성을 염두에 두고 보다 적극적 조치를 했더라도 결과는 달라지기 어려웠다고 본다.
손해배상책임의 범위에 관해, 망아의 조기 치료 기회 상실로 인한 정신적 고통에 대한 위자료로 피신청인이 신청인들에게 각 1천만 원씩 총 2천만 원을 지급하는 것이 타당하다고 조정결정은 제시하되, 피신청인은 조정 불성립 의사를 밝혔다. 감정결과에 따르면 사망 원인은 심근염에 의한 다발성 장기 부전으로 판단되며, 간수치·혈액지표의 상승은 다발성 손상의 전조로 보이나 이는 심근염 진단의 확정에 결정적이지 않다. 응급처치는 현 시점에서 적절하다고 보았고, 인과관계에 대한 확정적 입증은 부족하다고 보았다. 결국 조정결정으로 피신청인은 신청인들에게 각 1천만 원씩 합계 2천만 원을 지급하고, 신청인들은 향후 이의 제기를 하지 않기로 합의하는 내용으로 처리되었다.
