사건의 핵심은 낙상으로 인한 외상성 경막하출혈이 급속히 진행되었음에도 피신청인 병원 응급실과 의료진이 적절한 치료계획 수립이나 신속한 전원을 충분히 수행하지 못한 데에 있다. 신청인은 2020년 11월 11일 10:50에 넘어져 얼굴 및 입술 등에 손상을 입었고, 같은 날 11:26에 응급실에 내원하여 치과·안과·정형외과 협진을 받으며 왼쪽 엄지 골절과 좌안 와벽 골절 등 다발 손상을 확인받았다. 11:53 뇌CT에서 급성 경막하출혈 소견이 관찰되었고 16:06 재촬영에서도 출혈이 증가하는 양상이 확인되었으나 수술적 처치가 당시는 필요하지 않다고 판단되었다. 이후 17:54경 의식 변화가 나타났고 19:07에 재촬영 시 출혈량이 급격히 증가, 21:00경은 수술이 가능한 병원으로 전원해야 한다는 점이 명확해졌으나 피신청인 병원은 수술이 불가한 상황으로 전원에 이르고, 결국 21:00 이후 대학교병원으로 이송되어 개두수술이 이뤄졌다. 현재는 의식이 거의 없고 자극에 대한 반응도 현저히 감소한 상태이다.
사건의 쟁점은 진단과 처치의 적절성 및 신속한 전원조치의 여부에 있다. 법리는 진단의 과실 여부를 판단할 때 임상의학의 일반적 진단수준 내에서 신중한 진찰과 정확한 진단으로 위험을 예견하고 회피하려는 주의의무를 근거로 삼는다. 감정의견은 11:53과 16:06의 뇌CT 소견을 비교할 때 수술 가능성이 있는 상태였으나 구체적 대비가 충분히 이루어지지 않았고, 17:54 이후 의식 변화와 19:10의 재촬영에서 출혈이 급격히 증가한 점을 근거로 피신청인 병원 의료진의 처치 지연과 전원 준비 미흡으로 인한 과실 가능성을 인정한다. 다만 외상성 경막하출혈은 예후가 불량한 경우가 많아 시간 경과에 따른 전원의 필요성은 크지만, 상황에 따라 합리적 범위 내에서의 책임만을 인정하는 것이 타당하다는 점도 함께 검토되었다.
손해배상책임의 범위와 책임비율은 피신청인의 과실을 50%로 제한하는 조정결정으로 확정되었다. 기존의 치료비, 향후치료비, 간호비를 포함한 총 손해액은 52,350,000원으로 산정되었고, 피신청인은 신청인에게 이 금액을 지급하기로, 신청인은 향후 이의 제기를 하지 않기로 합의하여 조정이 성립되었다.
