2021년 8월 왼쪽 턱의 통증으로 내원한 신청인은 삼차신경통으로 진단되었고 카르바마제핀 200 mg을 3일치로 처방받았다. 이 후 같은 용량의 처방이 7일치로, 1주일 이후에는 14일치로 늘어났으며 통증은 점차 감소하였다. 그 사이 인후통과 두통으로 이비인후과를 방문했고, 외과와 안과를 거쳐 피부 발진과 가려움 등을 호소하며 다수의 진료를 받았다. 다음날에는 발열과 발진으로 대학병원 응급실을 재차 방문하여 두드러기로 진단받고 다양한 약물이 투여되었다. 이어 목 부종과 피부 발진이 악화되어 스티븐스-존슨 증후군 의심 진단까지 나왔고, 외래 진료를 거쳐 피부과에서 검사 결과가 확인되었다. 조직형별검사(HLA-B-typing) 결과 카르바마제핀 위험 유전자형으로 알려진 HLA-B*15:11(B75) haplotype 양성이 나타났고, 전신 고용량 스테로이드 치료 후 약 2주 뒤 퇴원하였다.
퇴원 후 약 3주가 지나 피신청인 병원에 재방문하여 카르바마제핀 200 mg 7일치를 처방받았고, 그로부터 5일 후 다시 스티븐스-존슨 증후군 진단이 내려지며 원인 물질이 카르바마제핀임이 확인되었다. 분쟁의 요지는 진단 및 처방의 적절성과 경과관찰, 설명의 적절성에 있다. 신청인측은 삼차신경통 진단에 따른 처방이 적절하였는지 의문이 있으며 약 부작용 발생 후 재처방이 이뤄졌고 스티븐스-존슨 증후군이 발생한 점을 근거로 손해배상을 청구한다. 피신청인측은 삼차신경통 진단 및 카르바마제핀의 최소 용량 처방은 적절하다고 보며 어지러움 구토 등의 부작용은 일반적이며 피부 증상의 발병 직후 피신청인 병원을 재방문하지 않은 점, 인과관계 입증이 쉽지 않다고 주장한다.
감정결과에 따르면 초기 진단의 한계와 후속 검사로 인한 진단 확정 사이의 간극이 존재하나, HLA-B-typing 등 유전적 소견을 통해 스티븐스-존슨 증후군의 유발 약제로 카르바마제핀이 확인되었다. 신청인에게 부작용 설명이 충분히 이루어지지 않은 점은 문제로 지적되나, 발생 위험성의 설명 여부는 판단이 어렵다. 손해배상 범위로는 치료비 및 향후 비용, 위자료 등이 다툼의 핵심이었으나 당사자 간 합의로 피신청인이 1천만 원을 지급하고 신청인은 향후 이의 제기를 하지 않기로 합의가 성립되었다.
