약 3mm 비파열성 뇌동맥류(I67.1) 진단을 바탕으로 뇌혈관질환진단비를 청구한 사례에서 보험사는 서류를 검토한 뒤 지급 보류와 의료자문 협조를 요구했다. 쟁점은 누두팽대 감별과 영상상의 아주 작은 돌출 소견의 해석이었다. 의료자문 요청은 의학적 쟁점을 재확인하고자 하는 목적이지만, 동의 여부에 따라 분쟁의 향방이 달라질 수 있어 소비자 입장에서 큰 고민거리가 되었다.
보험사는 누두팽대 의심과 인공산물 여부를 구분하기 위한 제3의료진의 재판독을 제시했고, 자문 대상 자료의 범위와 필요성도 함께 확인해야 하는 상황이 제기되었다. 최근 금융감독원과 대한의사협회의 업무협약으로 제3의료자문에 대한 객관성과 중립성이 강화될 전망이나, 자문 동의 여부가 곧바로 보험금 수령으로 연결되는 것은 아니다. 이에 따라 무턱대고 동의하거나 거절하기보다 구체적 쟁점과 필요한 자료를 명확히 확인하는 절차가 필요해졌다.
손해사정사의 주도로 제3의료자문을 진행한 뒤에도 초기 진단의 확정성 문제로 인해 보험금이 즉시 지급되지는 않았다. 다만 최초 주치의의 추가 소견서가 중요한 전환점이 되었다. 진단 확정 가능성을 명시한 소견서가 제시되자 보험사는 더 이상 반박을 이어갈 수 없었고, 최종적으로 뇌혈관질환진단비가 전액 지급되었다. 이 과정에서 형태학적 소견과 진단의 확정성을 각각 입증하는 문서가 모두 필요했다.
작은 뇌동맥류일수록 쟁점은 더 섬세해진다. 2~3mm 크기의 미세 뇌동맥류는 누두팽대 감별과 진단 확정 여부가 분쟁의 핵심으로 작용하는 경우가 많다. 따라서 의료자문 동의 전 두 가지를 반드시 확인해야 한다. 첫째, 구체적 이유와 의학적 쟁점이 서면으로 명확히 제시되는지 확인할 것. 둘째, 제공되는 자료의 범위가 진단서 소견서 영상판독지 검사 CD 등 어떤 자료를 포함하는지 점검할 것. 이와 함께 경우에 따라 손해사정사의 조력이 분쟁 해결에 큰 도움이 된다.
보험 설계와 보상은 단순한 가입 절차나 보험료 비교에 국한되지 않는다. 위기 상황에서의 조언과 필요한 서류 준비를 함께 할 수 있는 담당자의 존재가 결과를 좌우한다. 의료자문 요청에 대한 현명한 대응 방향, 추가 자료 준비의 중요성, 전문적인 손해사정사와의 협력 여부가 최종 보상 여부에 큰 영향을 미친다.
